经肛门SoaveⅠ期拖出术

适应症

经肛门SoaveⅠ期拖出术适用于：

1.常见段先天性巨结肠。

2.小年龄组，最好2岁以内。

3.无腹腔内多发畸形发现。

4.术前扩张肠段经洗肠后恢复明显，经肛门拖出不致发生困难者。

禁忌症

严重营养不良或合并小肠结肠炎不能耐受手术者。上述病儿应先行结肠造口术，待一般情况改善后，再施行根治性手术。

先天性巨结肠症合并其他系统严重畸形如严重先天性心脏病、食管闭锁等应先行肠造口，待严重威胁生命的畸形纠正后，再行巨结肠根治性手术。

术前准备

先天性巨结肠病儿临床出现功能性结肠梗阻、腹胀，结肠内大量粪便贮留，毒素吸收，造成营养不良，心肝肾功能受损，抵抗力差，所以术前应进行系统的准备，为手术创造良好的条件。

1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜活检、胆碱酯酶测定，明确诊断及了解病变的范围。

2.术前做血尿便常规检查、肝肾功能及心电图检查。

3.术前做肠道准备 于术前3周每日用生理盐水做结肠灌洗，以便清除结肠内粪便，解除腹胀，恢复肠道通畅，减轻中毒症状，改善营养状况，治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转，同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻，使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常，便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应注意：①必须用等渗盐水，因低渗液易致水中毒，高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确测量灌肠的出入量，防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg体重。②灌肠应选择柔软，但稍粗一些的肛管，便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向，放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多，灌入一定量的盐水后轻轻按摩腹部，并向下挤压扩张段，使肠道内气体、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段清洗干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖，防止受凉并发上呼吸道感染。④对于痉挛段短的病儿，可在生理盐水清洁洗肠前先灌入“123液”(即33%硫酸镁30ml，甘油60ml，生理盐水90ml)。婴儿可半量注入，刺激排便，便后再以生理盐水清洁洗肠。

4.如有水电解质紊乱，应及时给予纠正。贫血者可少量多次输血。

5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高维生素食物，必要时给予肠道内高营养，积极改善营养不良，提高病儿机体抵抗力。

6.术前3d给予肠道灭菌剂，减少肠道内细菌，降低手术后感染率。

7.术前配血。

8.术前放置胃管，手术区消毒后安放导尿管。

手术步骤

1.扩肛，并于肛门全层缝4根牵引线，使肛门开放。

2.于齿状线上方做2根牵引线，将齿状线以上的直肠黏膜提起。

3.距齿状线0.5cm处环形切开直肠黏膜一周。

4.沿黏膜下层向上分离直肠黏膜，边分离边以电刀止血，分离至6～7cm长，此时游离黏膜已超过盆腔腹膜，肠管较为游离。遂切开直肠肌层，与腹腔贯通，环形切断浆肌层，游离的直肠上段及乙状结肠，即可较容易地拖出肛门外。

5.依次结扎切断结肠系膜，拖出扩张的乙状结肠，切取部分肠壁组织活检，确定切除的断端，此时从后壁纵行切开直肠肌鞘，弧形切除多余的肌鞘，使保留的肌鞘前高后低，前方保留距齿状线3cm，后方0.5cm。

6.将保留的近端肠管浆肌层与直肠肌鞘做间断缝合一周，拖出肠管全层与齿状线上方的直肠黏膜间断缝合一周。

7.直肠内留置肛管1根。

并发症

1.拖出肠管系膜出血

术后密切观察病情变化，如发生系膜血管结扎线松脱将可能引起腹腔内大出血，必要时应开腹探查及腹腔镜下止血。

2.拖出肠管回缩

术中拖出肠管游离充分，防止张力过大和末端肠管血运不良，如发生上述并发症应及时做盆腔引流及结肠造口术。

3.吻合口狭窄及便秘症状复发

吻合口为环形，故术后必须坚持扩肛。如直肠肌鞘保留过多，可能导致便秘，有时病变肠管切除不彻底也可引起复发症状群，故术中应在切断肠端取标本做冷冻切片，观察神经节细胞的情况。

注意事项

1.环形切开直肠黏膜分离直肠黏膜时，一定要小心，避免分破，以防术后引起感染。

2.分离拖出结肠的系膜时，应妥善结扎系膜血管，一旦发生回缩或出血应立即转为开腹或腹腔镜止血。

3.拖出肠管与肛管吻合时不应张力过大。

4.术中拖出困难或疑有其他畸形时应及时转为开腹手术。