经颈静脉肝内门体静脉分流术

适应症

1.门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂大出血经非手术治疗无效者。

2.预防食管静脉曲张再出血。

3.断流术后再出血。

4.顽固性腹水。

5.布加综合征。

6.肝移植前的准备性治疗。

7.断流术的术前准备。

禁忌症

1.严重肝功能损害。

2.门静脉狭窄或阻塞。

3.肝脏占位性病变。

4.器质性心脏病。

5.严重肝性脑病。

术前准备

1.肝功能评估

常用的肝功能评估方法是Child分级和Child-Pugh评分标准。白蛋白、胆红素、SGPT、PT和腹水是肝功能评估的主要指标。活动性肝炎、严重肝损害、肝功能评分>11者慎用TIPS治疗。

2.超声多普勒

检测内容包括肝、脾大小、腹水、门静脉主干及左右分支的管径、血流速度和方向、血流量，特别注意有无门静脉血栓和肝脏占位性病变。超声多普勒检测门静脉系统的作用在于筛选病人、研究手术前后门静脉血流动力学变化和早期发现肝内分流道的狭窄或阻塞。

3.选择性肠系膜上动脉造影

间接显示门静脉主干及其分支，了解门静脉系统的解剖、侧支循环、血流方向和反流情况，进一步排除门静脉血栓，并为肝静脉向门静脉肝内分支穿刺定向和定位。该项检查应在TIPS操作过程中进行。

4.磁共振成像(MRI)和电子束CT血管成像

根据磁共振成像和电子束CT血管成像显示的肝静脉和门静脉肝内分支的距离，选择肝静脉向门静脉分支穿刺点、穿刺深度和角度，有助于提高门静脉穿刺成功率。

手术步骤

1.TIPS操作在C-2000 DSA X线机监视下进行。

2.患者平卧后头偏向左侧，显露右侧颈部血管三角区，1%普鲁卡因注射液行局部麻醉，穿刺颈内静脉，穿刺成功后置入导丝，经上腔静脉、右心房至下腔静脉。沿导丝将Rups-100导管装置送入下腔静脉并选择性送入肝右静脉，分别行造影和测压。

3.以肝静脉距下腔静脉入口2～3cm为穿刺点，向前调整导向器方向，穿刺方向为前下方，穿刺深度约3～4cm，退出穿刺针，回抽5F导管，回抽血流通畅，注入造影剂显示门静脉肝内分支后，置入BENTSON软头导丝经门静脉主干至脾静脉或肠系膜上静脉，沿导丝将5F导管送入门静脉主干，进一步证实导管经门静脉肝内分支进入主干，此时则示门静脉穿刺成功。

4.采用AMPLATZ超强导丝取代BENTSON导丝送入门静脉和肠系膜上静脉，沿导丝将同轴的Rups-100导管装置经肝组织突破门静脉分支推入门静脉主干，分别行门静脉造影和测压，退出5F导管、金属导向器和导管鞘，保留引导鞘于门静脉内。

5.沿导丝送入直径8或10mm气囊扩张管，分别扩张门静脉、肝实质及肝静脉，门静脉和肝静脉腰形压迹消失后退出气囊扩张管，向门静脉内推注造影剂无外溢现象后放置内支撑，以门静脉压迹为标志，置入可扩张性内支撑，内支撑应覆盖整个肝内分流道，门静脉造影示门静脉血流经分流道进入右心房。

6.若食管静脉曲张仍有显示，选择性插管至冠状静脉行栓塞治疗。

7.再行门静脉和肝静脉测压，拔除引导管，保留5F导管于门静脉内，5F导管经颈内静脉引出。

TIPS操作成功的标志：①门静脉造影示门静脉血流经肝内门体分流道进入肝静脉、下腔静脉和右心房;②冠状静脉和食管曲张静脉消失;③门静脉压力下降12～15cmH2O，门体压力梯度<12mmHg;④食管、胃底静脉曲张出血停止。

并发症

1.腹腔内出血。

2.胆道出血。

3.肝动脉损伤。

4.急性心包填塞。

5.内支撑移位或成角。

6.肝性脑病。

7.肝功能衰竭。

术后护理

经颈静脉肝内门体静脉分流术术后做如下处理：

1.一般处理

术后24h内密切观察生命体征和腹部情况，注意腹痛、腹胀等症状，及时发现腹腔内出血;观察心和肺功能，防止急性心功能衰竭和肺水肿;生命体征平稳时使用速尿，促进造影剂的排泄;计24h尿量，测腹围和体重的变化;注意观察股动脉和颈内静脉穿刺点有无血肿和皮下瘀斑;检测肝、肾功能、电解质、PT、血常规、血小板和血氨浓度。

2.预防肝性脑病和肝功能衰竭

①限制蛋白摄入量;②及时纠正水、电解质平衡紊乱;③口服乳果糖，10～20g/次，每日3次，根据每日大便次数调整乳果糖的用量。乳果糖能酸化肠道，促进大便排泄，减少肠道对氨的吸收，是预防和治疗肝性脑病的重要药物;④静滴支链氨基酸，纠正氨基酸代谢失衡;⑤应用降氨药物如精氨酸、谷氨酸等降低血氨浓度;⑥其他保肝药物如前列腺素E、门冬氨酸钾镁等;⑦应用血浆和白蛋白等，纠正低蛋白血症，改善全身营养状况。

3.抗凝剂的应用

采用微量泵持续24h经门静脉留置导管输入肝素注射液，剂量为每日4000～6000U，持续使用2周。

4.门静脉留置导管的管理

导管颈部入口处每周更换3次敷料，碘伏局部消毒，同时检查局部有无红肿和分泌物，将浸有碘伏液的明胶海绵盖于导管入口处，再覆盖无菌纱布，四周密封。每周2次行导管入口处细菌培养。一旦出现导管阻塞或疑有导管感染及时拔管。

注意事项

1.门静脉穿刺

从肝静脉向门静脉肝内分支穿刺是TIPS操作中最为关键的步骤，这一操作步骤决定TIPS操作能否成功。肝静脉穿刺点多位于肝右静脉距下腔静脉开口2～3cm，门静脉穿刺点应位于左右分支距门静脉主干1～2cm及肝内门静脉二级分支，若穿入门静脉左右交叉，应警惕少数患者左右分叉位于肝外，在此部位扩张或置入内支撑可能会导致致命性腹腔大出血。穿入后推注少量造影剂显示门静脉分支对判断门静脉穿入部位极为重要。

2.血管内支撑的选择和放置

分流道口径的选择取决于肝功能状况和治疗方式，一般采用分流道口径为10mm，门静脉压力梯度<12～15mmHg，若肝功能状况较差或TIPS与断流术和冠状静脉栓塞联合运用，分流道口径可<8mm，而内支撑的直径应大于分流道直径的10%～20%以防移位。分流道肝实质段长度约3～3.5cm，支撑在分流道内应向肝静脉和门静脉突出1～2cm，内支撑长度为6～7cm。为防止分流道的急性阻塞，内支撑的正确放置非常重要。内支撑应完全覆盖肝内分流道，放置时以门静脉压迹为标志，放置后再行门静脉造影进一步确认内支撑是否完全分流道，特别注意肝静脉段，若发现分流道狭窄或门静脉压力下降不显著，应及时修整以保证分流道的通畅。对TIPS术后准备行肝移植患者，应控制内支撑肝静脉段长度，防止支撑过长影响肝移植的进行。