精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术

适应症

精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术适用于疝囊较大而腹壁薄弱的成年病人。其特点是将精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。

禁忌症

腹股沟疝患者若未发生箍闭或绞窄，则在下列情况下不应施行手术。

1.患急性疾病、疝部位皮肤有病变或有剧烈咳嗽等使腹内压增高者。

2.预计生存期不长，又无严重症状的老年疝病人。

术前准备

1.术前应重复做详细的体格检查和必要的化验检查，特别注意检查咽喉、心、肺、血液及手术部位。

2.手术前一日完成手术区皮肤准备。

3.有上呼吸道感染，慢性咳嗽，慢性便秘或存在其他使腹内压增高的情况时，应待其得到控制后再手术。

手术步骤

麻醉和体位

局部麻醉(适用于腹壁薄弱者)或椎管内麻醉。儿童用全麻或基础麻醉加局麻。一般采用仰卧位。

手术步骤

1.在腹股沟韧带中点上方1.5～2.0cm处开始向下至耻骨结节，做与腹股沟韧带平行的斜切口，长6～8cm。切开皮肤和皮下组织，显露出腹外斜肌腱膜，切口下端露出外环。

2.沿腹外斜肌腱膜方向，先在腱膜中部做一小切口，提起两侧腱膜，用剪刀在腱膜下面潜行分离，然后往上、下方剪开腱膜和外环，注意勿损伤腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

3.将腱膜向两侧剥离分开，充分显露腹股沟韧带的内面和联合腱。从腹内斜肌及睾提肌表面细心游离出髂腹下神经和髂腹股沟神经，并往两侧牵开，保护在腹外斜肌腱膜的外面和下面。

4.纵行分开睾提肌及腹横筋膜纤维，显露疝囊。斜疝疝囊位于精索的前内侧，略呈灰白色。辨认困难时，可让病员咳嗽，或捏闭其鼻孔使之憋气，常可见疝囊随之沿精索突出。

5.提起疝囊壁，先用刀在壁上切一小口，再用剪刀扩大切口，注意勿损伤疝内容物。然后经切开处向腹腔内伸入示指，摸清腹壁下动脉的位置，并辨明有无第二个疝并存。

6.将疝内容物还纳腹腔。在疝囊中部钝性剥离疝囊外面的精索和周围组织，使疝囊中部完全游离。横行切断疝囊，细心止血后，让远侧疝囊留置阴囊内。不要缝闭远侧疝囊口，以免形成疝囊内积液或积血。

7.近侧疝囊用止血钳提起，伸入左手示指托住疝囊内面，右手示指包以纱布，继续剥离近侧疝囊到囊颈部。剥离过程中，注意勿损伤精索血管和输精管。

8.将腹内斜肌与腹横肌弓状下缘往外上方牵开。在疝囊颈部上方约0.5cm处用中号丝线做荷包缝合，收紧荷包环绕一圈再打结，必要时在其远侧再结扎一道。

9.在结扎线远侧约0.5cm处，剪去多余疝囊壁，利用结扎线的两断端，穿针后由腹横肌和腹内斜肌的后面往前穿出，然后结扎，将疝囊颈部固定在该处。

10.提起精索，在其下方穿过一根纱布条，用做牵引，同时将精索周围的睾提肌和腹横筋膜分开。

11.若内环处缺损较大，或内环处筋膜已被切开，则在修补术之前应先将内环处的腹横筋膜缝合修补，也可先做一“8”字形缝合。但缝合不可过紧，内环处需能容纳一个小指尖通过。

12.将精索牵开，自切口内下方开始，用粗的不吸收缝线将联合腱与腹股沟韧带依次间断缝合在一起，共缝合约4或5针，每针相距约1cm，第1针应将耻骨结节后面的骨膜也缝在一起，使该处不会留下三角形空隙。缝合腹股沟韧带时，应紧贴其后面方向进针，以免损伤股动、静脉。每针的进、出针点宜选在不同平面上，免得在结扎缝线时撕裂腹股沟韧带，最后一针注意勿让内环处的精索受到压迫。

13.除去牵引用纱布条，放回精索，使牵开的神经回到原处。冲洗伤口。在精索前方用细的不吸收线间断缝合腹外斜肌腱膜，外环处应留下能容纳一小指尖通过的空隙，使精索的血运不致受到影响。

14.用细的不吸收线分层间断缝合皮下组织及皮肤。切口中渗血较多者，可在皮下放置橡皮片引流。引流物通常在术后48h内拔除。

并发症

1.手术中出血。

2.切断输精管。

3.损伤下腹部神经。

4.损伤睾丸的动脉血供。

5.损伤腹内脏器。

术后护理

精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术术后做如下处理：

1.术后平卧，膝下垫枕，使术侧髋关节屈曲，并抬高阴囊。

2.术后24h内在切口部位压一小沙袋(约0.5kg重)，防止切口出血和阴囊血肿形成。

3.保持大便通畅。防止受凉和伤风感感冒。咳嗽时嘱病人用手轻压伤口。

4.给予半流食，2～3d后改为普食。

5.未出现并发症者，术后3～5d可下床活动，7d左右可拆线。2周后恢复一般活动，3个月内避免重体力劳动。

注意事项

1.注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及腹股沟韧带附近的股神经;股血管及腹壁下动脉;输精管及精索内血管;疝囊内组织及膀胱等。

2.切开疝囊后，注意检查有无组织或肠管发生绞窄;有无滑动性疝存在。

3.修补腹壁缺损时，勿用强力拉拢和勉强缝合。缺损较大时可用自体筋膜或人造材料涤纶布、聚丙烯网等做植入修补。

4.采用精索移位法修补时，防止内环或外环缝合过紧，以免压迫精索而发生血运障碍。

5.行绞窄性疝手术时，应辨认肠管有无坏死，确认肠管活力无问题，方能将其还纳腹腔，以免还纳后发生肠坏死、肠穿孔，引起腹膜炎。判断肠壁活力的方法如下：观察色泽、蠕动、弹性及血管搏动。有疑问时，可用温热盐水纱布湿敷3～5min或用0.25%～0.5%普鲁卡因、1%～2%赛罗卡因封闭肠系膜血管后观察肠壁颜色有无好转。有肠坏死者应做肠切除吻合术。若病人情况危急，可暂做肠外置术。