阑尾逆行切除术

适应症

阑尾逆行切除术适用于：

1.盲肠后位阑尾炎。

2.阑尾系膜过短。

3.阑尾因炎症粘连不易提出切口外。

禁忌症

1.急性阑尾炎发病已超过72h，或已有包块形成，阑尾的局部炎症性水肿明显，此时期不适合手术治疗。

2.阑尾周围脓肿经过治疗而无症状者，不必强行做阑尾切除术。

术前准备

1.急性阑尾炎一般状态较好者不需特殊准备;对不能进食或呕吐严重者，应根据情况适当补液。

2.急性阑尾炎合并腹膜炎者需给抗生素治疗。为了预防厌氧菌感菌感染，除用一般抗生素外，术前1h口服甲硝唑0.4g，或应用甲硝唑直肠栓剂1g。

3.妊娠期阑尾炎应肌肉注射黄体酮30mg，以便减少子宫收缩，以防发生流产或早产。

手术步骤

1.右下腹麦氏切口(Mc Burney)，即自脐孔到髂前上棘连线的中外1/3交界点上，做一与此线垂直的切口。切口的长度5～6cm。如诊断不明确或估计手术复杂，可用右下腹部经腹直肌切口，其优点为切口可随意向上、下延长。切开皮肤和皮下组织。按腱膜纤维方向剪开腹外斜肌腱膜。

2.用牵开器将腹外斜肌腱膜向两侧牵开，显露腹内斜肌。先沿腹内斜肌纤维方向剪开肌膜，然后术者和助手各持一把直止血钳，交错插入膜内斜肌和腹横肌内，边撑边分开肌纤维，直到腹膜。

3.用两把甲状腺牵开器拉开肌肉，再换阑尾牵开器，推开腹膜外脂肪，充分显露腹膜。

4.术者和第1助手各用组织镊提起腹膜，为避免夹住腹腔内脏器官而在切开腹膜时将它切破，可先后交替放松镊子1次，证明未镊住腹内脏器时，提起腹膜，在两把镊子间将腹膜切一小口。

5.再用两把弯止血钳夹住切开的腹膜边缘，按皮肤切口方向剪开腹膜。若有脓液溢出，应及时吸尽。切口周围用盐水纱布垫保护。

6.先将盲肠提起，显露阑尾根部。

7.在阑尾根部靠近阑尾侧用弯止血钳穿过阑尾系膜，再用可吸收线或不吸收线结扎阑尾根部。在结扎线远端0.5cm处，用直止血钳夹住阑尾，在结扎线与止血钳间切断阑尾。

8.阑尾两断端用纯石炭酸、乙醇和盐水处理后，再在阑尾根部的盲肠壁上做荷包缝合，将阑尾残端埋入。

9.然后逐步分段用弯止血钳钳夹和切断阑尾系膜，用丝线缝合结扎，直到取出整个阑尾。10.若阑尾位于盲肠后，应将盲肠的侧腹膜剪开，分离盲肠侧后壁，将盲肠翻向内侧，显露阑尾，按常规方法或逆行方法切除。

并发症

1.术后出血

有腹腔内出血、腹膜后出血及肠腔内出血等。腹腔内出血较常见，由于阑尾系膜结扎线脱落所致。腹膜后及肠系膜内出血系因阑尾动脉回缩所致，严重者发生右腹部包块，出血性休克，甚至回盲部坏死。肠腔内出血，则因阑尾残端未经结扎即做荷包缝合埋藏而引起。

2.手术切口感染

多见于阑尾有化脓、坏疽或穿孔者。切口发生感染后，应将其敞开，取除线结，充分引流。

3.腹腔残余脓肿

多发生于阑尾穿孔引起腹膜炎者。腹腔内的脓肿可局限于膀胱直肠陷凹、肠间隙、右髂窝，甚至膈下脓肿。术后仍有腹痛、体温升高、脉快、白细胞增加和局部触痛等。利用B型超声检查，可早期明确诊断。诊断确定后，则按不同部位的脓肿予以处理。

4.粘连性肠梗阻

多发生于阑尾穿孔并发腹膜炎者。一般表现为不完全性肠梗阻，系由炎症性水肿、粘连所致。经积极抗感染治疗及全身支持疗法，梗阻多可缓解。如不好转，发展为完全性肠梗阻时，需再次手术。

5.粪瘘

多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。常于术后数日内，由切口排出粪臭分泌物，如见到食物残渣或蛔虫即可确定。粪瘘常被局限于阑尾周围，很少污染游离腹腔。如远端肠道无梗阻，经换药治疗多可自行闭合。如经过2～3个月仍不闭合，则需再次手术治疗。

术后饮食

患者在刚刚做完手术后应注意饮食，要多吃些容易消化、清淡和营养丰富的食物。应忌烟酒、咖啡以及刺激性的食物。

术后护理

阑尾逆行切除术术后做如下处理：

1.一般阑尾切除术后不需特殊处理，患者宜早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，有益于肠粘连的预防。

2.术后6h禁食，待肠蠕动恢复后开始进流质。

3.对阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎者，则按腹膜炎进行处理。如半卧位、禁食、胃肠减压、全身使用抗生素及静脉输液等。为了预防和控制厌氧菌感菌感染，用甲硝唑0.2～0.4g，每隔8小时1次，并根据感染程度继续用药4～6d。

4.妊娠期阑尾炎术后给予镇静药物，继续使用黄体酮。

5.放置引流者，应根据脓液多少，手术后24～72h逐渐拔除。

注意事项

1.麦氏切口是最常用的切口，但由于阑尾位置有所不同，应根据腹部压痛最明显的部位，相应地调整切口的位置，稍高或稍低，稍内或稍外。如果手术中仍显露不良，可向上、下或内方适当扩大切口，切断部分腹内斜肌及腹横肌;或横行切开腹直肌前鞘，将腹直肌向中线牵开，再切开腹横筋膜及腹膜。

2.若阑尾周围无任何粘连，可用手指将阑尾尖端拔至切口外，以阑尾钳或一般的组织钳夹住阑尾系膜。此时患者由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。

3.阑尾位置的异常，给找阑尾造成困难。如位于盲肠浆膜下阑尾，从外观看不到，但于盲肠壁上可触到硬索条，将盲肠浆膜切开，即可显露阑尾。如阑尾位于盲肠后、腹膜外位，须切开盲肠外、下的侧腹膜，用手指从后腹壁钝性分离，将盲肠掀起，即可显露阑尾，常需逆行切除阑尾。如有的阑尾呈左旋位，但内脏亦转位于左侧髂窝内，术中可见降结肠及乙状结肠亦位于左髂窝内。

4.手术中如遇到阑尾无明显炎症改变，与术前诊断不一致，要根据术中具体情况进行腹腔探查：①如腹腔内有气体，黏液或食物残渣，或有胆汁性渗出液，应探查胃、十二指肠或胆囊以除外胃、十二指肠溃疡急性穿孔或急性胆囊炎;②如女性患者腹腔内有血性渗出液，应探查输卵管及卵巢，以除外输卵管破裂或黄体囊肿破裂;③如阑尾正常，腹膜也无改变，应考虑克罗恩病、美克尔憩尔憩室炎、肠系膜淋巴结炎等，须探查距回盲部100cm范围内的回肠。