全下颌骨切除术

适应症

全下颌骨切除术适用于：

1.临界瘤或良性肿瘤已侵及全下颌骨者。

2.双侧下颌体部恶性肿瘤均已侵及双侧下颌升支及下牙槽血管神经束者。

禁忌症

下颌骨恶性肿瘤广泛侵犯周围组织已无法切净或已有远处转移或病人已呈恶病质，重要脏器功能障碍者。

最佳时间

无特殊时间要求，越早越好一点，手术效果好。

术前准备

1.面部X线平片或CT扫描确定病变范围。

2.心肺及肝肾功能检查。

3.准备人工全下颌骨支架，以备同期作全下颌骨修复。

4.做气管造口准备。

5.备血。

术前注意

由于这类由于手术时局麻药浸润作用受到影响，患者多觉疼痛，因此宜采用全麻。术前注意作全麻前准备。

手术步骤

1.切口及翻瓣

可做双颌下切口至两侧乳突尖，下唇正中切开，经颏中线与颌下切口相连接。切开颌下皮肤、皮下组织、颈阔肌颈深筋膜浅层及翻起两侧唇颊组织瓣同一侧下颌骨切除术。

由于面部血管丰富，为减少出血，可在切口线皮下注射加肾上腺素的生理盐水。由术者及助手捏紧下唇两侧，从下唇正中全厚切开，钳夹并结扎出血点。切开下颌下缘皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层。

2.翻瓣及结扎颌外动脉和面前静脉

在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面，向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过，要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处，分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支，应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉，在分离、结扎血管后均应检查面神经下颌缘支，勿使损伤。

3.分离下颌骨内侧及全下颌骨切除

其操作同一侧下颌骨切除，可在完成一侧分离后，再进行另一侧，直至摘除全下颌骨。

4.显露下颌骨

如为良性肿瘤，下颌骨外板未波及者应从骨膜下剥离，即切开下颌骨下缘骨膜，从前向后翻瓣，如骨板已很薄或被肿瘤穿透，或为恶性肿瘤者应在骨膜上翻瓣。良性病变时一般可在牙龈处切开黏骨膜，保留较多的黏膜。在颏孔处分离、钳夹、切断并结扎颏血管神经束。嚼肌紧密附着于下颌角及升支部，要配合锐分离才能将嚼肌从骨面剥离。

5.截骨

拔去同侧中切牙，用骨膜分离器从舌侧骨膜下插入，并紧贴骨面分离。用大弯血管钳从拔牙处下颌骨下缘内侧骨面伸入，由拔牙窝舌侧龈缘穿出，引过线锯，用骨膜剥离器保护下颌骨内外侧的软组织，拉锯骨质。线锯角度要大些，拉动锯的距离也要大些，避免线锯折断。

6.摘除下颌骨

将下颌骨断端向外侧拉开，根据下颌骨病变情况，在骨膜下或骨膜上分离显露下颌骨内侧面。颏部舌侧肌肉应从骨面剥离，并分束结扎，结扎线不剪断，以备植骨时可将肌肉拉向前缝合。分离至磨牙后区使与颊侧黏膜切口相连。在下颌升支内侧面分离翼内肌附丽，并在下颌角后缘将茎突下颌韧带剥离。在下颌支内侧面中部显露下颌小舌，剥离附着在小舌的蝶下颌韧带。并分离显露下牙槽血管神经束，钳夹、切断、结扎。剥离附着在喙突及下颌升支前缘的颞肌，可用组织剪紧贴骨面剪断颞肌附着。用骨膜剥离器分离髁状突颈部的关节囊，并将翼外肌从髁突颈的前上内部附丽处剥离，将一侧下颌骨摘除。

7.人工颌骨支架植入

在全下颌骨摘除后，要充分止血，以生理盐水冲洗创口。先缝合相当于升支前缘的部分黏膜组织，将预制的人工颌骨两侧髁状突部，置于两侧颞颌关节窝内。

8.缝合

尽可能将颏舌肌、颏舌骨肌残端拉向前缝合，使与人工颌骨接近，以消灭无效腔，并可防止舌后坠。然后，间断及褥式缝合口腔黏膜。放置半管引流(左右各1)或负压引流。分层缝合肌肉，皮下组织及皮肤。作预防性气管造口。

并发症

全下颌骨切除后一般都需要即时植入人工颌骨，并做气管造口。因而，其主要并发症是口内黏膜创口裂开和感染，导致修复手术的失败。

口腔黏膜不足、缝合口紧张、局部血运差以及感染是口内黏膜创口裂开的主要原因;而创口裂开，口内液体进入骨代用品植入床，又加重了感染。在术前要充分估计口内黏膜情况，如考虑软组织不足，事先要设计带蒂皮瓣或肌皮瓣。使缝合时创面对合良好。缝合结扎不过紧。术后要坚持鼻饲饮食及口腔清洁护理。若口腔内与植骨代用品之间已形成漏隙，要及时在颌下引流，并冲洗窦道，避免感染扩散。如果能维持半年以上，由于已有瘢痕形成，即使去除植骨代用品，也不会发生舌后坠和呼吸困难。

后遗症

所有的下颌骨切除术，均可导致下颌骨连续性的破坏，下颌骨缺损，其结果造成面部畸形，以及进食、吞咽、甚至呼吸功能的障碍。

术后饮食

术后护理

全下颌骨切除术术后做如下处理：

1.全麻后常规护理。

2.气管造口常规护理。

3.鼻饲全流食。

4.口腔清洁护理。

5.应用抗生素预防感染。

6.皮肤缝线可于术后7d拆除，口内缝线应在10d后拆除。

注意事项

1.全下颌骨切除可致舌后坠、呼吸困难。气管造口可在手术终结时做，也可先做气管造口，并经气管造口处插管全麻。

2.为减少失血可做一侧颈外动脉结扎，另一侧颈外动脉显露，用橡皮条控制。

3.植入人工颌骨后应尽可能将颏舌肌及颏舌骨肌残端拉向前缝合，并接近人工颌骨。口内黏膜创口用褥式加间断缝合，可使黏膜创面准确对位，以利愈合。黏膜下骨膜缝合可加强口内黏膜对合，术后避免口腔与人工颌骨间的漏隙，并可为日后镶牙创造条件。

手术影响

切除肿瘤，使患者不在痛苦，同时可以使脸型更匀称、美观。