颧骨-上颌骨截骨前移术

适应症

颧骨-上颌骨截骨前移术适用于颧部后缩、上颌(鼻窦及尖牙窝区)平塌畸形，但鼻部正常者。

禁忌症

颧部及上颌后缩，且鼻部同时亦有塌陷畸形者。

术前准备

牙颌畸形的类型繁多，情况各异，畸形可能较简单，也可以很复杂。病人常有各种思想、心理状态。因此，手术前有诸多因素需要考虑，应根据具体情况作好各项准备工作。

1.与一般外科手术相同，正颌外科术前需进行详尽的病史询问、记录以及全面的体格检查，包括：全身检查和局部检查。全身检查重点注意重要脏器的情况。局部检查包括面部检查、口腔及牙模型检查和X线检查(头影测量、全口曲面断层及牙片)。综合上述结果，作出确定的诊断，并需列出“问题表”，作为制定治疗计划的根据。最后制定的治疗方案，应能够全部或大部分解决表中所列的问题。

2.确定进行正颌外科手术之前，必须作治疗效果的术前预测。最常用方法有：照片裁剪拼对，头影测量X线片描迹图裁剪拼对(剪纸外科)及牙模型外科等。后两种更为重要。通过各项术前预测，综合判断设计手术的效果，必要时可作修正。近年来，学者们已利用计算机、图形数字化仪、摄像机、扫描仪等获取、输入图像，并进行定点、测量、分析和手术模拟，以预测病人侧面的术后形态。最近，更进一步建立了计算机-辅助三维手术设计模拟系统，以及计算机辅助加工的三维头颅模型，为正颌手术的设计和预测创造更为精确的条件。

(1)头影测量X线片描迹图裁剪、拼对预测法(Cephelometric Prediction Tracing with Cutting and Piecing together)：简称头影测量描迹裁剪拼对法或剪纸外科。是正颌外科术前预测的重要手段。其具体方法如下。

①在观片盒(或观片灯)上放置头影测量X线片，以透明描图纸描绘出其轨迹图，一共描绘两张图。

②取一张描绘好的轨迹图，将准备作截骨、移动的骨段剪下，例如本例拟作上颌骨LeFortⅠ型截骨、上移术。

③在另一张完整的轨迹图上放置剪下的此骨段纸片(如本例为上颌骨)，使其位于预期移动的位置(如本例为上移)。

④将第一张轨迹图的剩余部分颌骨(如本例为剩余下颌骨)亦放于此完整的轨迹图上，使之与移动骨段之纸片相适应。此时即为预期的正颌手术后颌骨的大体位置。

⑤再在此骨骼外周描绘软组织轮廓，即可获得术后外形的大致情况。此为预测手术效果的主要参考依据之一。

(2)牙模型外科(Model Surgery)：简称模型外科。在牙模型上(一般需上架)，模拟设计的手术，锯开模型，分块移动置于预期的位置，以粘蜡固定。观察、测量模型的变化，以判断、预测手术的效果，它是一种三维模板，而剪纸外科是三维模拟。为常用而重要的术前预测方法之一。

①先取模，倒出牙模型，通过面弓等取得口腔的关系而转移至架上，固定。并在模型上画出水平及垂直的参考基线。

②必要时在腭侧正中划出纵形基线;在两侧尖牙至尖牙、第1磨牙至第1磨牙面间，横过腭部作基线。

③取下单颌模型，根据手术设计用模型锯将牙模型锯开，分成计划的数块(如本例为上颌骨分块截骨术)。

④在架上的下颌模型上，把截开的牙模型块，分别放置于预期的位置上。

⑤各块模型分别就位后，以粘蜡将各模型块连接，并固定于架上，此即术后的情况。观察模型上原基线位置，测量并计算其移动后的距离，可供手术设计参考。

3.对大部分牙颌畸形需作正颌外科手术的病人，常需结合术前、术后正畸矫治，以取得理想效果。术前正畸治疗的主要内容有：矫正少数错位牙、去除干扰或阻挡，排齐牙列，调整牙弓形态或宽度、使上下牙弓协调，以便术中能使上下牙列获得广泛的咬合接触关系;还有很重要的是去除牙的代偿、调整牙的倾斜度，以便在手术截骨后，使骨段移动至理想的位置。

4.当决定手术方案后，应在已完成模型外科的模型上，制作咬合导板(合板)。若准备作上下颌骨一期同时截骨者，常需制作两个咬合导板。一为过渡性(中间)咬合导板;另一为维持性咬合导板(终导板)，即术中最后戴上此导板，维持上、下颌骨的理想位置，然后作颌间固定。

5.术前数天准备好骨段的固定装置(如牙弓夹板、粘接托槽或口外固定器械等)。

6.作好口腔护理，对牙病进行治疗，必要时并作刮治。

7.准备于全麻下手术者，按全麻术前准备。估计需输血者，配血备用。

8.最后还有重要的一点为病人的思想准备，进行必要的心理咨询。应该将一切设计和最后获得的结果详细告诉病人，征求其意见，使医生和病人在主客观双方能求得统一一致。这样，既能取得病人在术后的配合，又能达到预期的效果，最终获得圆满的术后效果。否则主客观不一致，虽已取得预期手术效果，仍不能满足病人的过高的不符合实际的要求，事与愿违。

手术步骤

颧骨-上颌骨截骨前移术实际上是分别作颧骨及上颌骨截骨，然后将骨段前移矫正畸形。

1.截断上颌骨

按LeFortⅠ型截骨术方法截断上颌骨。在上颌前庭沟自一侧第2磨牙至对侧第2磨牙作黏膜切口、直达骨面(图10.8.1.7-4)。以骨膜分离器分离暴露上颌骨外侧面，并自犁状孔分离鼻底前份黏膜。然后分别在上颌骨外侧及内侧、鼻中隔下端、上颌结节与翼板之间截骨，使上颌骨分离。并在犁状孔外侧0.5～1cm处，向上作垂直截骨线。

2.断离颧骨

在眶下缘作皮肤切口，暴露眶下缘，以骨膜分离器暴露骨面。通过眶下缘在泪器的外侧作垂直截骨线与口内作的垂直截骨线相连。并在眶底，自眶下缘向眶下裂作截骨。最后用直骨刀自下向上、内截断上颌骨的外、后面。于是将颧骨块断离而使之前移。

3.移动骨块、就位、植骨及固定

在下颌戴上预制并消毒之咬导板，将上颌骨前移至与咬合导板咬合关系吻合相应的位置，即为预期的部位。于骨间隙中置入植骨块。作骨间固定，颌间固定，必要时辅以悬吊固定。将颧骨前移至计划位置，置入植骨片于产生的骨间隙中，作骨间结扎固定。

4.缝合伤口

眶下皮肤切口及口内黏膜切口分别作间断缝合。

并发症

术中若误伤较大血管可致较严重出血，例如上颌骨LeFortⅠ型截骨时损伤颌内动脉或腭大动脉，下颌骨升支截骨时损伤下牙槽动脉等。因此，作LeFortⅠ型截骨时，在上颌骨后端与翼板断离的过程中，骨刀不能放置过高，凿入的方向不能向上，以防损伤颌内动脉。截断上颌窦内侧壁时，在靠近后端要注意避免损伤腭大动脉，常可采用骨刀截骨不要直达后缘而保留部分骨质以免误伤腭大动脉。待以手法和器械将上颌骨向下折断后，再作后方骨质的修整。作下颌升支矢状劈开截骨时，骨刀凿入不宜过深以免损伤下牙槽动脉，待将升支以“劈裂”的手法将升支劈开后，扳开骨片，于直视下再深入修整骨质。进行下颌升支纵形截骨(垂直或斜形截骨)时，截骨线应保持位于下颌孔后方以防损伤下牙槽动脉。

3.神经损伤

例如下颌升支矢状劈开截骨术中可能误伤下牙槽神经。截骨时的预防措施与防止损伤下牙槽动脉相同。完成截骨、移动骨段作固定时，则应注意避免下牙槽神经被骨段所压迫而导致术后神经损伤症状的出现。

4.骨段坏死

其原因多为将软组织剥离过多所致，或损伤供应血管所致。因此，在分离、显露骨面不宜范围过大，尤其是远心骨段(靠近牙龈方向的骨段)其表面软组织不应过多分离，而需尽量保留软组织附丽，以维持血液循环、保证骨质愈合。

5.损伤牙根尖及牙髓坏死

系因横型截骨线过低(太近牙切缘或面)而致将牙根同时截断。因此，应判断牙根尖可能的位置。其方法包括：术前拍摄牙X线片检测牙根所在位置及长度，参考一般正常牙根长度的数据，术中观察可见牙根包绕的牙槽骨呈轻度隆起等。估计牙根长度、牙根尖所在位置后，在牙根尖的远心方向4～5mm(上颌骨在上颌牙根尖上方、下颌骨在下颌牙根尖的下方)设计横形截骨线。

6.骨不连接或骨质愈合不良

主要为固定不佳所致，骨段断面接触不足、血循供应不良也有影响。因此，术中、术后一定要保证骨质的良好固定。一般多采用骨间固定(结扎固定或微型钢板坚强内固定)，并辅以颌间固定、悬吊固定、口外支架固定等。此外，截骨设计应考虑尽量增大骨段(块)连接时的接触创面，术中要防止过分剥离软组织附丽等。

术后护理

颧骨-上颌骨截骨前移术术后做如下处理：

正颌外科术后，采用全麻者应送至麻醉苏醒室或严密监护病室(Intensive Care Unit，ICU)严密观察，按全麻术后常规护理。特别注意保护呼吸道通畅和有无明显出血。已作颌间固定者，更应警惕发生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。对于可能或易于发生呼吸道梗阻的病人，可使用材料质量好的导管，采用术后保留导管的方法，以保证病人安全渡过术后组织水肿高峰期，避免呼吸道梗阻的发生。

全身情况稳定后，首要的问题是维持骨段的固定，保证骨块于理想的位置上顺利愈合。作颌间固定或口外支架固定者，需经常检查观察，必要时进行调整或加固。这些外固定一般需保持2个月左右，但根据手术部位的不同(上或下颌骨)、范围的大小(全部或局部截骨)、是否已作骨间固定等情况而可将颌间或口外固定期限进行调整，目前，骨块的固定常采用钛接骨板行坚固内固定。缩短了颌间固定的时间。

由于正颌外科多有口内伤口，并常作颌间固定，因此口腔卫生的保持很重要。术后早期，多由医护人员协助清洗口腔;后期则可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口腔护理时，应注意避免扰动伤口或引起结扎丝松脱或移位。

防止复发、维持疗效是术后后期的重要工作。其措施主要应在手术中就开始，包括：合适并可靠的固定方法，必须保持下颌骨髁状突在关节窝内才作骨段的固定以及进行必要的辅助手术(如过大舌部分切除)等。术后的处理也很重要，包括维持固定、戴用位置保持器、矫正不良习惯(如伸舌)等。

正颌外科术后，多数病人尚需进行术后正畸监管和处理。其内容包括：协助防止复发、调整咬合、关闭间隙等以达到理想咬合关系，保持满意的咀嚼功能和外形。病人出院时就应告诉病人近期内约2周左右复诊1次，以便根据其年龄、畸形类型、手术方式等进行颌间牵引、矫治器等的指导和变换，以及选择适当的时间去除板等，以保证良好的手术效果。

注意事项

上颌骨LeFortⅠ型截骨术

1.在分离翼上颌连接时，采用弧形的锐而薄的骨刀，使弧形凹面紧靠上颌结节，凿骨方向尽量向内向前，避免向上向后，可明显减少血管损伤的发生率。用骨刀分离翼上颌连接时，因器械选择不当或凿骨方向错误，可直接损伤或翼板骨折后的骨折片损伤，导致颌内动脉等大动脉破损的严重出血，应予注意防止。术中一般出血采用填塞止血法控制，有时需结扎止血，个别的需结扎颈外动脉。出血较多者，应补充血容量。

2.鼻腔侧壁切开时可用一直骨凿向后切开至第1磨牙相应区。这样可防止腭降血管被切断，而鼻腔侧壁后端的小部分骨壁可通过骨折的方式使其断离。

颧骨前移术：由于采用口内切口及眶下切口，颧骨的显露不够充分，截骨需分段完成。术中应有良好的照明，口内纵形截骨时更应注意截骨的部位与方向，以便与眶下切口处的截骨线相连。