显微腰椎间盘摘除术
显微腰椎间盘摘除术用于儿童椎间盘突出症的手术治疗。脊柱任何部位的椎间盘均可由于外伤或本身变性而造成髓核或纤维环或两者向椎管内或椎间孔内突出。发生于腰椎间盘者约占90%。其发生原因尚未完全明了。认为与下列因素有关：①椎间盘营养不足;②退行性变;③各种外伤。尽管临床上多见于30～50岁的体力劳动者或平时缺少锻炼者，但儿童也可发病。儿童期间的椎体骺软骨板尚未与椎体完全融合，其椎间盘的纤维环富有弹性而不易撕裂，但椎间关节松弛，活动度较成人范围大。腰肌和韧带结构相对薄弱，当突然的旋转应力作用于下腰部时，可使椎体后缘的软骨板撕裂而发病。故儿童椎间盘突出症的病人有明显腰部急性损伤的病史。临床表现主要为急性腰痛并伴坐骨神经痛，直腿抬高试验及加强试验阳性，膝或跟腱反射异常。X线正位片可显示腰椎侧弯，侧位片上腰椎生理前凸消失，病变的椎间隙可变窄，椎体之间可有前窄后宽现象。脊髓造影、CT或MRI检查对确立诊断及定位很有帮助。治疗上首先考虑非手术治疗，因在损伤的早期，椎间盘突出处及受压的神经根存在创伤性炎症反应性水肿与充血。故治疗目的在于缓解或控制局部炎症过程，可选用局部压痛点封闭，轻柔手法推拿按摩、理疗、骨盆牵引与绝对卧床休息等。经非手术治疗无效者，才考虑手术治疗。
- 就诊科室：普外科
- 手术方式：开刀
- 手术部位：腰部
- 手术次数：
- 麻醉方式：
- 手术时长：
- 住院治疗：不需要
- 恢复时间：
适应症
显微腰椎间盘摘除术适用于因显微腰椎间盘摘除术与常规手术相比，术中的照明、放大及观察角度均有改善，而术中显露大为减少，组织分离少，术后疼痛轻，住院时间短，显微腰椎间盘摘除术有可能代替标准的椎板切除术成为治疗腰椎间盘突出的首选手术。具体适应证参见切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
禁忌症
参见前述的切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
术前准备
需要400mm镜头的手术显微镜、特殊拉钩、1mm的45°角椎板咬骨钳、显微髓核钳和具有吸引功能的神经根拉钩。余参见前述的切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
手术步骤
1.切口
在病变椎间隙的上下棘突间做切口，通常为2.5cm长。
2.显露
切开皮下组织，仔细电凝止血，用电刀沿中线切开筋膜，插入骨膜剥离器，沿棘突和椎板在骨膜下轻柔地向外剥离肌肉、筋膜，再次电凝止血。用手指触摸定位椎板间隙，放置微型腰部拉钩，调节显微镜，确认黄韧带和椎板，在显微镜放大25倍的条件下，用15号刀片小心切除浅层黄韧带，其后用4号Penfield分离器，穿破黄韧带，动作轻柔防止穿破硬膜，然后用45°角1mm齿凹的椎板咬骨钳朝向术者方向咬除黄韧带，完整保留椎板、小关节及其关节囊。用90°钝钩探查硬膜外，借助神经拉钩确定神经根。将神经根拉钩插入神经根下，其吸引孔转向内侧，用拇指和示指把持带吸引管的神经根拉钩尾部。
3.摘除椎间盘
在牵开神经根后，可见白色、纤维样、无血管的椎间盘。在显微镜下可以见到小的纤维环撕裂，用4号Penfield分离器扩大纤维环裂口，用微型髓核钳摘除髓核。检查神经根及硬膜附近有无髓核碎片。按常规缝合筋膜和皮肤。
并发症
1.误伤神经根
没有按常规操作方法进行，神经根未牵开时急于切除椎间盘或出血时视野不清楚而强行操作所致。
2.损伤硬脊膜
黄韧带多与硬脊膜有粘连，操作不仔细时容易损伤而导致脑脊液漏出。遇到这种情况时应把手术床头侧摇低马上进行修补。
3.腹腔内血管损伤
这是非常危险的手术并发症，其主要原因为咬除髓核时术者错误地将髓核钳伸向前方过多，穿破前纵韧带进入腹膜，损伤肠系膜血管和髂总动静脉。如术中病人血压突然下降出现休克时就应考虑到这一并发症的可能，应马上行腹腔穿刺，如抽出血液，应立即剖腹探查，修补损伤血管。
4.硬脊膜外血肿
由于术中止血不彻底所致。一般在术后3d内出现，多表现肛周感觉丧失或原来的痛觉障碍区域扩大，严重者有大、小便失禁。遇此情况应及时手术探查，清除血肿。
5.椎间隙感染
病人表现为术后3～5d后体温升高，白细胞增高，病人出现腰及下肢烧灼状痉挛性疼痛，严重时甚至受到轻微震动即可诱发剧烈疼痛，即使使用哌替啶等止痛药物也难以达到止痛作用。此时应使用足量有效的抗生素直到体温和血象恢复正常为止，同时应用双下肢牵引限制活动，暂停腰背肌锻炼，一般要3个月后才能下地活动。
后遗症
1.误伤神经根
没有按常规操作方法进行，神经根未牵开时急于切除椎间盘或出血时视野不清楚而强行操作所致。
2.损伤硬脊膜
黄韧带多与硬脊膜有粘连，操作不仔细时容易损伤而导致脑脊液漏出。遇到这种情况时应把手术床头侧摇低马上进行修补。
3.腹腔内血管损伤
这是非常危险的手术并发症，其主要原因为咬除髓核时术者错误地将髓核钳伸向前方过多，穿破前纵韧带进入腹膜，损伤肠系膜血管和髂总动静脉。如术中病人血压突然下降出现休克时就应考虑到这一并发症的可能，应马上行腹腔穿刺，如抽出血液，应立即剖腹探查，修补损伤血管。
4.硬脊膜外血肿
由于术中止血不彻底所致。一般在术后3d内出现，多表现肛周感觉丧失或原来的痛觉障碍区域扩大，严重者有大、小便失禁。遇此情况应及时手术探查，清除血肿。
5.椎间隙感染
病人表现为术后3～5d后体温升高，白细胞增高，病人出现腰及下肢烧灼状痉挛性疼痛，严重时甚至受到轻微震动即可诱发剧烈疼痛，即使使用哌替啶等止痛药物也难以达到止痛作用。此时应使用足量有效的抗生素直到体温和血象恢复正常为止，同时应用双下肢牵引限制活动，暂停腰背肌锻炼，一般要3个月后才能下地活动。
术后护理
显微腰椎间盘摘除术术后做如下处理：
1.平卧硬板床，术后6～8h可定时侧身。
2.术后1d后，开始行直腿抬高训练。
3.术后3～7d开始练习腰背肌。
4.应用足量有效抗生素1周。
5.术后2周拆线，4周后可带腰围下床活动，如显露2个椎间盘以上者，必须卧床2个月后才能下床活动。
注意事项
1.为避免严重的神经根损伤，在如此狭小的间隙中不应采用压迫法和电凝止血。
2.术中不去除硬膜外脂肪。
3.在大的椎间盘突出时，神经根表现为大的白色反光样结构，很容易被误认为椎间盘。
4.如硬膜外静脉撕裂，应继续解剖并摘除椎间盘。
5.器械插入椎间隙时其深度不能超过其齿的折弯处，手术仅去除显露的椎间盘组织，不刮椎间隙。
