Dwyer前路脊柱矫形手术
Dwyer前路脊柱矫形手术用于特发性脊柱侧弯的手术治疗。 脊柱侧弯(scoliosis)是最常见的脊柱畸形之一，是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲，形成带有弧度的脊柱畸形，以侧弯10°为诊断标准，通常伴有脊柱的旋转和矢状面上生理性前凸和后凸的增加或减少。Lonstein等在美国明尼苏达州普查12～14岁儿童147万余人，发现有脊柱侧弯者占1.1%，中国北京协和医院调查北京地区8～14岁学龄儿童，脊柱侧弯发生率为1.06%，中国广州孙逸仙纪念医院对广东部分城乡地区7～19岁在校学生进行普查，发现脊柱侧弯发病率为0.75%。脊柱侧弯是一个临床诊断而不是一个病因诊断，可由许多疾病所引起，根据其病因可分为两大类别。第一类为发病机制尚未明确的脊柱侧弯，也称为特发性脊柱侧弯，初次发病年龄大多在10～13岁，诊断依靠病史、症状、体征和必要的影像学检查。目前研究认为特发性脊柱侧弯可能与下列因素有关：①遗传因素;②激素影响;③生长发育不对称;④结缔组织发育异常;⑤神经-平衡系统功能障碍;⑥神经内分泌系统异常;⑦其他，如高龄母亲后代和铜代谢异常等。第二类为已知病因的脊柱侧弯，主要有先天性脊柱侧弯和神经肌肉型脊柱侧弯等。先天性脊柱侧弯是由于椎体畸形引起的脊柱纵向生长不平衡产生的脊柱侧向弯曲。胚胎期脊柱发育的关键时期是妊娠第5～6周，这是脊柱分节的时间，脊柱畸形发生于妊娠的前6周。只有在脊柱放射线片上观察到某种异常，才能做出先天性脊柱侧弯的诊断。神经肌肉型脊柱侧弯是一组病症，特点是大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头处或肌肉丧失了正常功能。一般认为，脊柱柔软且发育很快的幼年病儿丧失肌肉的力量或对随意肌的控制，或丧失感觉功能如本体感觉都是出现这类侧弯的因素。多数神经肌肉型脊柱侧弯是较长的“C”形侧弯，累及骶骨，并且常见骨盆倾斜，即使很小的神经肌肉型脊柱侧弯在骨骼成熟后还持续发展，很多神经肌肉型脊柱侧弯畸形需要手术治疗。
对于特发性侧弯者，可通过棘突位置的侧向移位或根据椎弓根的偏移来判断并测量椎体的旋转程度。King根据胸椎侧弯累及的脊柱范围和远端代偿弯的功能结构状态把具有结构性侧弯特征的胸椎脊柱侧弯分为如下类型：①King Ⅰ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的柔软性大于腰弯;②King Ⅱ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的Cobb角和旋转均大于腰弯，腰弯的柔软性大于胸弯，稳定椎常为T12或T11或L1;③King Ⅲ型，胸弯所伴随的腰弯不超越中线，且腰弯呈非结构性，站立位上一般无旋转;④King Ⅳ型，为一累及较多脊椎的长胸弯，顶椎通常在T10，L4倾斜进入该长胸弯内，外观畸形明显，但L5仍位于骶骨中央;⑤King Ⅴ型，上下胸弯均呈结构性，T1向上胸弯的凹侧倾斜，T6常为两弯的交界椎。该分类系统主要用于指导矫形手术时的融合水平的选择。
脊柱侧弯的病理改变主要表现脊柱侧向弯曲，首先出现的某一特定部位弯曲称为原发侧弯，在其上、下出现相反方向的弯曲为代偿性侧弯。每一弯曲内的椎间隙，凹侧明显变窄，而凸侧有所增宽，其中最凸处即凸侧椎间隙最宽处为该弯曲的顶点。随着病变发展，通常合并有脊柱旋转畸形，同时椎体、椎板和椎弓根的发育在凹侧受到影响。脊柱两旁的软组织也将发生改变，表现为凹侧的软组织呈挛缩并增厚，而凸侧则被拉长，从而加重椎体畸形。由于胸椎是胸廓组成的部分，因此胸段和胸腰段脊柱侧弯，胸廓和肋骨也发生相应变形，凸侧肋骨角增大使后胸壁呈“剃刀背”畸形，凹侧肋骨呈水平位使同侧胸壁向前凸出。由于上述改变，胸腔容量变小，腔内脏器受压抑或变位，因而心肺功能受到一定影响，严重情况甚至使脊髓受压，造成脊髓损伤。
脊柱胸段后凸超过50°就是异常。如果脊柱前柱不能耐受压力，引起前柱短缩，就会产生后凸畸形。脊柱后柱断裂，不能抵抗张力也会导致后柱相对伸长。异常的脊柱后凸可以通过手术缩短后柱或延长前柱矫正，或既缩短后柱又延长前柱来矫正。先天性脊柱后凸可分为3种类型。即先天性椎体形成障碍(Ⅰ型)，先天性椎体分节障碍(Ⅱ型)和混合性(Ⅲ型)。
- 就诊科室：普外科
- 手术方式：开刀
- 手术部位：
- 手术次数：1次
- 麻醉方式：全身麻醉
- 手术时长：6-12小时/次
- 住院治疗：需要
- 恢复时间：1-3个月
适应症
Dwyer前路脊柱矫形手术适用于：
1.特发性胸腰段脊柱侧弯伴前凸者。
2.胸椎侧弯的椎体附件发育不佳，椎板过薄、关节突过小而不宜行哈氏棒矫正术或伴有硬脊膜膨出不宜后路手术的腰椎侧弯者。
3.僵硬的胸腰段麻痹性侧弯，要求分两阶段前后路融合者。
4.年龄在12～18岁者。
禁忌症
1.累及T8以上的脊柱侧弯者，因T8以上胸椎椎体小，拧入椎体螺丝钉容易穿透椎体入椎管而致脊髓损伤。
2.脊柱侧弯伴有明显盆骨倾斜者。
3.脊柱侧弯伴有明显后凸畸形者。因本手术可使后凸畸形加重。
4.病人的肺活量和最大呼吸量已降低40%者。因术后由于止痛药的使用及开胸与脊柱矫形后，肺容量和肺活量将降低10%～30%，容易引起急性肺功能衰竭。
5.年龄<10岁者。因椎体太小，不宜在椎体上穿钉。病人有骨质疏松者不宜用此方法。
术前准备
1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片 根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。
2.电生理学检查 有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。
3.肺功能测定 了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。
4.血生化检查 血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。
5.颅骨骨盆环牵引 最重要的一步是颅骨骨盆环牵引，白天在牵引架牵引，夜间在斜坡床上半卧位牵引。时间长达9～12周。通过牵引，使软组织松弛，畸形得到相当程度的矫正。
6.床上大小便训练 入院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。
7.抗生素的应用 手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。
8.皮肤准备 因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。
9.术前定位 常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收(没有将亚甲蓝液注入骨膜组织)，最好术中摄片进一步定位。
10.备血800～1000ml。
手术步骤
采用气管内插管麻醉。取侧卧位，凸侧在上。应用折叠式手术床折成“∧”形状以适应侧弯弧度。另外根据手术中的需要调整躯干平面。
1.切口
采用脊柱凸侧胸腹联合切口。在预定切除的肋骨表面做斜行切口，并延伸到腹直肌外缘。
2.显露椎体
按常规方法切除第10肋骨，将其保留作为植骨材料，将肋骨内侧骨膜和壁层胸膜纵行切开，然后安放牵开器将切口牵开，再将萎陷的肺牵开，切断横膈角，从腹膜外将主动脉、下腔静脉、肾脏和腹腔器官推向对侧。此时便可充分地显露主凸范围内的椎体，将肋间血管和腰横动、静脉牢固结扎。
3.切除椎间盘
根据病人术前立位正位X线片确定固定椎体的范围，将椎体做骨膜下剥离，进而将椎间盘做楔形切除，楔形基底在凸侧，但要保留凹侧纤维环。再将椎体边缘的骨膜剥离0.5cm，以免软组织嵌入椎体间。
4.安放内固定器械和脊柱矫形
用特制的“U”形钉自凸侧嵌入每个椎体的上下缘，再自“U”形钉孔中穿入一枚特制的头端带有一小孔的螺丝钉，将一条金属缆穿过各螺丝钉帽上的小孔。
穿好后用特制的紧缩器拉紧，使切除椎间盘后的每个椎体互相紧靠，直到脊柱侧弯矫形满意为止。然后用折波钳(crimper)把螺丝钉压紧。如果椎体间有小空隙，可用已切除的肋骨剪成小片嵌入植骨。
5.关闭切口
彻底止血后，生理盐水冲洗创口。放置胸腔负压吸引引流管。分别用胸膜和腰大肌覆盖胸椎和腰椎。逐层缝合切口。
并发症
1.术后可加重脊柱后突畸形。
2.脊髓损伤：引起损伤的原因：①结扎腰横血管时部位不当引起脊髓缺血;②切除椎间盘时误伤脊髓;③安放椎体螺丝钉时误入椎管。
3.膈疝：关闭切口时横膈角游离部分未加固定缝合。
4.椎体碎裂：由于螺丝钉的位置不当所引起。
5.金属绳两端钢丝张开，尖锐的钢丝断端可以刺伤其附近重要组织器官。
6.假关节形成：多发生于僵硬的麻痹性侧弯畸形，Dwyer报道此并发症的发生率高达50%，故强调僵硬的麻痹性侧弯要加用脊柱后路融合。
7.急性肺功能衰竭：手术切口及侧弯的矫正均可累及胸腔容积及肺活量，容易发生急性肺功能衰竭。多数学者认为，对于术前病人肺活量和最大呼吸量已降低40%者，则术后并发急性肺功能衰竭的危险性明显增加，故强调术前肺功能训练。
8.其他：可能还有气胸、血胸、吸入性肺炎及肠麻痹并发症等。
术后护理
Dwyer前路脊柱矫形手术术后做如下处理：
1.保持胸腔闭式引流通畅，要观察管道是否被血块阻塞并可经常用手挤压引流管，使其通畅。在术后3d，如24h的引流量在50ml以下时，经X线检查肺扩张良好可拔出胸腔引流管。
2.术后3周用石膏背心(或塑料支具)固定，然后允许下床活动，石膏固定半年左右。
3.抗生素使用至体温正常7～10d。
注意事项
1.显露椎体之前，在剥离肾周脂肪囊并将肾脏向前推移这一操作中要注意勿撕破肾静脉。注意检查被推向对侧后肾脏的颜色改变。切断横膈角时要注意勿损伤膈神经及食管。
2.在显露腰椎时，必须切断腰大肌附着点，这一过程要紧贴椎体前面及横突上，可避免损伤神经根。
3.结扎腰椎动、静脉时，应在椎体前面中央。如在椎间孔的邻近部位结扎，易引起脊髓缺血。此外，更不能用电灼止血，以免引起副损伤。
4.切除椎间盘时一定要在椎体范围之内操作，避免误伤脊髓。
5.螺丝钉旋入椎体前要测量钉子的长度，其长度以正好抵对侧骨皮质为准。因钉子太短不稳，太长容易引起椎体旁组织损伤。螺丝钉拧入椎体时要由后外侧向前内方，尽量水平位穿过椎体。
