Halsted腹股沟斜疝修补术

适应症

Halsted腹股沟斜疝修补术适用于老年人或腹股沟后壁很薄弱的病例。其特点是将精索移位至皮下。

禁忌症

腹股沟疝患者若未发生箍闭或绞窄，则在下列情况下不应施行手术。

1.患急性疾病、疝部位皮肤有病变或有剧烈咳嗽等使腹内压增高者。

2.预计生存期不长，又无严重症状的老年疝病人。

术前准备

1.术前应重复做详细的体格检查和必要的化验检查，特别注意检查咽喉、心、肺、血液及手术部位。

2.手术前一日完成手术区皮肤准备。

3.有上呼吸道感染，慢性咳嗽，慢性便秘或存在其他使腹内压增高的情况时，应待其得到控制后再手术。

手术步骤

局部麻醉(适用于腹壁薄弱者)或椎管内麻醉。儿童用全麻或基础麻醉加局麻。一般采用仰卧位。

1.按巴西尼法腹股沟斜疝修补术修补后，将腹外斜肌腱膜也在精索后做间断缝合，精索被移位至皮下。注意在外环处必须保留足够的空隙，使精索能在这里通过而不致发生血运障碍。

2.分层缝合皮下组织、皮肤。

并发症

1.手术中出血

有的出血量较大，出血可由于损伤下列血管而引起：①闭孔动脉的耻骨支(所谓死冠corona mortis)，系指围绕疝囊的闭孔动脉分支;②腹壁下动脉;③股动、静脉。损伤前面两根血管引起的出血比较麻烦，但是只要延长切口，改善显露，这些血管都可结扎或缝扎而不致造成大问题。股血管损伤后产生的问题比较严重，缝合腹股沟韧带时缝得太深，就可能损伤股血管，引起大出血。最好在没有结扎损伤血管以前把缝针退出，局部先行压迫止血。如压迫不能立即止血，需扩大切口，充分显露受伤股血管，再行局部压迫止血，或用细针细线缝合修补血管破口。

2.切断输精管

误伤输精管之后，应立即修复。可用很细的不吸收线将两侧断端吻合;也可先用细塑料管做内支撑，再用细线间断缝合吻合口，术毕拔除塑料管。如现场有手术显微镜，也可用6-0细线做对端吻合，这种情况下就无需用内支撑管。

3.损伤下腹部神经

疝修补术中遇到的重要神经有髂腹下神经和髂腹股沟神经，此外还有骶神经的感觉支和生殖股神经的生殖支等。由于髂腹股沟神经位于腹外斜肌腱膜下靠近外环部，切开腱膜时容易损伤此神经。行Cooper法疝修补手术中在腹直肌前鞘处做松弛切口时容易损伤髂腹下神经。一旦神经损伤，修复并无实际价值。神经断端可在修整后用银夹夹住，以免产生神经瘤。由于神经的节段分布有重叠和交叉联系，患部感觉麻木在损伤后可能会逐渐减轻。神经不慎被缝线部分缝住可能会产生长期症状。生殖股神经的生殖支在切断内环附近睾提肌时可能被损伤，患者会出现术侧睾丸比术前下垂。在疝修补缝合过程中，如将腹股沟韧带缝得太深，有时可将股神经缝住，术后可出现股神经不全瘫痪，患者行走时易跌跤。拆去缝住神经的缝线后可以恢复。

4.损伤睾丸的动脉血供

在游离疝囊过程中，应防止损伤精索的血管束，这些血管较细，难于修复。精索内动脉起始于腹主动脉，其远侧的睾丸动脉是睾丸的主要动脉供应。精索内动脉在内环平面与精索组织相连。精索外动脉是腹壁下动脉的一个分支，加入精索组织后，沿输精管通过腹股沟管全程，为睾提肌提供血运。它和精索内动脉之间都有吻合支。由于上述侧支循环的存在，精索血管稍有意外损伤不致酿成严重后果。但在复发性疝修补术时，偶尔可以横断精索血管，以致影响睾丸血运。这种情况应尽可能避免，否则有可能造成睾丸萎缩。

5.损伤腹内脏器

疝修补手术中，每缝一针都应十分细心。滑动性疝手术时可以损伤盲肠或乙状结肠，由于术者对这种疝缺乏认识，等到认清是滑动性疝，可能已将肠壁切开或已将肠系膜血管切断。疝囊位于精索前内侧，因此所有疝囊的分离和切开都应从前面开始进行。肠系膜血供都从滑动性疝的后面进入，在后面分离常会引起出血或因血供障碍而发生肠管坏死。在滑动性疝的前内侧切开，可以避免发生这种并发症。万一损伤了结肠壁，则应立即按常规修补结肠壁破口。直疝内侧常有膀胱壁，在切开直疝疝囊时可因不慎而将膀胱切破。见到血管丰富的柠檬色脂肪组织要提高警惕，可能就是膀胱前脂肪瘤，不要轻易切开。一旦损伤了膀胱壁，应立即用细铬制肠线或可吸收缝线和丝线分两层内翻缝合膀胱壁，同时经尿道留置导尿管数天。疝可按常规修补。

术后护理

Halsted腹股沟斜疝修补术术后做如下处理：

1.术后平卧，膝下垫枕，使术侧髋关节屈曲，并抬高阴囊。

2.术后24h内在切口部位压一小沙袋(约0.5kg重)，防止切口出血和阴囊血肿形成。

3.保持大便通畅。防止受凉和伤风感感冒。咳嗽时嘱病人用手轻压伤口。

4.给予半流食，2～3d后改为普食。

5.未出现并发症者，术后3～5d可下床活动，7d左右可拆线。2周后恢复一般活动，3个月内避免重体力劳动。

注意事项

1.注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及腹股沟韧带附近的股神经;股血管及腹壁下动脉;输精管及精索内血管;疝囊内组织及膀胱等。

2.切开疝囊后，注意检查有无组织或肠管发生绞窄;有无滑动性疝存在。

3.修补腹壁缺损时，勿用强力拉拢和勉强缝合。缺损较大时可用自体筋膜或人造材料涤纶布、聚丙烯网等做植入修补。

4.采用精索移位法修补时，防止内环或外环缝合过紧，以免压迫精索而发生血运障碍。

5.行绞窄性疝手术时，应辨认肠管有无坏死，确认肠管活力无问题，方能将其还纳腹腔，以免还纳后发生肠坏死、肠穿孔，引起腹膜炎。判断肠壁活力的方法如下：观察色泽、蠕动、弹性及血管搏动。有疑问时，可用温热盐水纱布湿敷3～5min或用0.25%～0.5%普鲁卡因、1%～2%赛罗卡因封闭肠系膜血管后观察肠壁颜色有无好转。有肠坏死者应做肠切除吻合术。若病人情况危急，可暂做肠外置术。