巨大后颅底沟通性脑膜瘤切除术的护理

2015-10-01 22:19:03

　　成功地切除1例累及左颅底下区的咽旁隙、颞下窝、颅底区的颈静脉孔、颅底上区的左侧、桥小脑角斜坡和枕骨大孔缘的颅底沟通性巨大脑膜瘤术后病情危重、复杂，曾出现多种致死性并发症，经过15d抢救，62d精心治疗和护理，患者顺利出院。现将护理工作总结如下。

1　病例简介

　　患者女，23岁，因左耳鸣伴听力下降5年，吞咽呛咳 1年入院。起因不明，渐进发展，伴高调耳鸣和咽部不适，无头痛、呕吐等颅脑症状。查体见bp、p、r正常，伸舌偏左，左咽反射减低，鼻咽左侧壁向中线球形隆起，同侧鼓膜内陷，动度差。头颅mri和dsa检查：左咽旁隙肿块约3cm×4.5cm×6cm大小，颈动脉被包绕于肿块内，左桥小脑角岩尖、斜坡区肿块2.5cm×3cm×4 cm，枕骨大孔缘有0.5cm×0.4cm×0.3cm肿块，并累及少许中颅底硬脑膜。初步诊断为巨大后颅底沟通性脑膜瘤。dsa显示：肿块血供不丰富，左颈内动脉狭窄，左颈外动脉明显外移，左颈内静脉上颈段完全为肿瘤侵蚀闭塞。1996年12月4日在插管全麻下采用颅内外联合径路手术：①先行经颞下窝联合迷路后径路做咽旁隙、颈静脉孔区肿瘤切除术。术中见舌下神经、颈内静脉完全为肿瘤侵蚀成为一体。将其仔细分离保留，其余侵蚀组织同肿瘤一块被完整切除。②继行后颅窝区脑膜瘤切除术。将内听道区、岩尖、斜坡及枕大孔区肿瘤逐一切除。最后在进行枕骨大孔区肿瘤切除中呼吸降至7次 /min，心率降至54次/min，故仅做了部分切除。术毕予预防性气管切开。手术历时17.5h。术毕予监护，4h后因颅内血肿呼吸停止，经抢救复苏。术后第6天反复出现消化道大出血，持续5d，多次发生出血性休克，经多科室抢救出血停止。62d痊愈出院。

2　护理

2.1　术前护理

2.1.1　术前准备本例肿瘤侵犯颈部血管和神经多，术中术后随时可发生生命危险。为防止意外，除常规术前准备外，每天进行压迫患侧颈总动脉训练2次，5～ 30min/次，共15d。以防术中结扎颈内动脉，造成脑组织急性缺血。
2.1.2　心理护理此手术历时时间长，手术创面大，涉及的区域重要结构多，术后反应重。病人及家属心理负担重，除做好病人心理护理外，同时做好家属工作。让家属参加术前讨论，了解有关治疗护理概况，积极配合治疗和护理。
2.2　术后观察和护理
2.2.1　全脑征的观察和护理由于手术区涉及颅脑，术后应严密观察和处理全脑征情况，此病人术后3h开始出现脉搏逐渐减慢(2h内脉搏120次/min降至88次/min)，血压逐渐升高(2h内由16/8kpa增至20/12kpa)，并伴有烦躁等症状。及时报告医生予20％甘露醇250ml静滴，备好简易开颅包，并持续观察全脑征。术后4h40min患者突然出现呼之不应，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。立即行心前区叩击，人工呼吸，并立即行开颅探查减压。40min后自主呼吸恢复。由于准备充分，医护配合默契，处理果断，在呼吸停止40min内患者血氧饱和度一直维持在90％～98％，无脑缺氧及全身缺氧的征象，为进一步抢救争取了时间。
2.2.2　脑水肿的防治和护理脑水肿为颅脑手术后的反应，术后72h达高峰[1]。为了严密观察和防止其发生，作者采取：①用输液泵严格控制输液速度，保证液体在24h内均匀进入体内。准确记录每日出入量，保持水摄入相对负平衡。②准确执行脱水治疗时间。 ③常规备好冰毯机，维持体温35°c～35.5°c亚低温状态，室温控制在18°c～20°c之间。本例术后未出现脑水肿。
2.2.3　消化道出血的观察与护理由于手术创伤大，时间长，机体处于应激状态，加之激素的应用，　易导致应激性溃疡发生上消化道出血。而消化道出血是颅脑术后患者死亡的重要原因之一[2]。术后予常规使用胃粘膜保护剂、鼻饲流质饮食6/d。并严密观察是否有咖啡色胃液、黑大便、血压下降、脉搏增快等表现。术后第6天从胃管内抽出咖啡色液体，病人烦躁，bp11/8kpa，心率132次/min，大便潜血试验强阳性，诊断为上消化道出血，即给予冰盐水10ml，去甲肾上腺素1 ml＋凝血酶1000u胃管内注入，禁食，输入新鲜血等处理，出血逐渐停止。此后每隔2h抽取胃内容物1次，并置于透明标本瓶中，每次大便后均留取标本，作为动态观察是否有消化道出血的依据。此患者连续5 d出现以上消化道出血症状，由于发现及时，及早采取止血抗休克措施，挽救了患者的生命。
2.2.4　颅神经损伤后的功能训练术后病人出现术侧ⅳ 、ⅴ、ⅵ、ⅶ脑神经功能障碍症状。为了防止因误吸而引起呼吸道并发症，术后给予鼻饲流质饮食。待伤口愈合、病情稳定即由固定护士帮助患者进行吞咽功能训练，其方法是由服少量温开水开始训练吞咽动作，每天3次，每次30min，反复训练逐渐到能吞服团状食物和正常进食，术后50d患者能正常进食。
2.2.5　基础护理在做好常规耳鼻咽喉-头颈外科术后护理的基础上，做好口腔护理和气管切开护理，保证呼吸道通畅。同时由于术中迷路和小脑损伤，平衡功能障碍，肢体肌张力减低，因此要注意病人安全，防止坠床，并加强早期功能锻练。术后第42天患者可下床扶助行走。