来自英国切尔滕纳姆总医院的Hutton医生报道了一例少见的导致胸部影像学急剧变化的病例，文章发表在近期出版的Thorax杂志上。

病例简介

患者为72岁男性，有类风湿性关节炎病史，使用多种免疫抑制药物控制，包括米氟莱特、依拉西普和羟氯喹，入院时有头痛和发热不适。患者没有其他症状和相关病史。查体发现右上肺听诊可闻及粗捻发音。胸片提示右上肺可见实变影，病灶在外周（图1A）。

患者停用免疫抑制药物，静脉使用苄基青霉素、克拉霉素，以及给予一次单剂量的庆大霉素。经过几天的治疗后，患者临床改善了。不幸的是入院第7天时，患者睡眠时因呼吸困难惊醒。

患者咳嗽并且感到右侧胸痛，咯血几次后疼痛好转（咯血量仅为几毫升）。查体提示右下肺有含气不全表现。复查胸片发现右上叶实变区域完全复张，右下叶新发实变影，右侧膈肌以及右心缘模糊（图1B）。

图1 （A）入院时胸片（B）发生右侧胸痛和咯血后复查的胸片

由于胸片变化太过于戏剧化，而且出乎意料，又重新安排患者复查了一次胸片。结果和之前一致。因此要求患者进行胸部CT检查（图2）。

图2 CT扫描的矢状位截面和三维重建。注意右侧斜裂反向。

诊断是什么？

答案

CT提示右侧斜裂反向，右中间段支气管前段异常，以及右侧血管扭转。右下叶肺动脉沿右中间支气管受牵拉。右肺广泛实变并有胸腔积液。影像学表现提示右肺180度扭转（图2）。患者立即被送往当地的心胸中心，接受了右上叶以及右下叶手术切除。随后出院。

肺扭转是一种罕见但是可以危及生命的情况，定义为肺实质沿肺血管根部旋转。可以发生于一个肺叶，全肺扭转较为少见。右中叶扭转一般发生于右上叶手术后，也可见于其他的胸外科手术或者胸部创伤。很少有自发扭转的情况。

肺扭转会影响气管走形，动脉血供以及静脉回流，受影响的肺有发生出血性肺梗死和坏死性坏疽的可能。这是一种外科急症，需要立即手术探查复位或者行肺叶切除术。

然而不幸的是，通常都会发生误诊。可疑的影像学特征包括：肺门移位，迅速发生的肺实变，支气管截断征，支气管扭曲，或者如本例所述，出现肺实变位置突然变化。可行CT检查明确诊断。

肺扭转的危险因素包括下肺韧带的缺失。胸外科手术后的肺叶扭转可发生于相邻肺叶间叶间裂缺乏实质性连接的情况。可因为胸腔积液、气胸、肺叶不张等病理情况诱发。死亡率为12%-16%。