Horner 综合征是神经内科临床并不少见的症状之一，包括脑干卒中、颈动脉损伤等在内的多种原因均可导致 Horner 综合征的发生。近期 Neurology 杂志发表了一例由丹麦哥本哈根大学学者 Foss-Skiftesvik 教授报道的部分性 Horner 综合征患者，其最终病因却远远出乎意料。病例详情如下：
第一部分：
患者男性，60 岁，主因右侧眼睑下垂伴同侧瞳孔缩小就诊；同时还伴有右上肢疼痛、无力以及麻木感。
7 天前患者出现中等程度的胸背部疼痛，并放射至右侧胸部，出现束带样疼痛感。随后患者进行了脊椎按摩治疗，在对胸部和颈部脊椎进行了按摩治疗后，患者疼痛缓解。按摩后大约 1 小时，患者出现了上述眼部及右上肢症状，不伴其他不适，患者既往也无任何内科病史。
思考：
1. 此时应该考虑哪些鉴别诊断？
2. 导致 Horner 综合征的常见病因有哪些？
第二部分：
详细的神经内科体格检查结果示：患者右侧出现中等程度的上睑下垂以及瞳孔缩小（光照检查下双侧瞳孔大小分别为 2 mm/4 mm，如图 1 所示），不伴有面部无汗。右手内附肌以及对跖肌力量减弱，T1 皮节区对应皮肤感觉减退，不能辨别疼痛觉和轻触觉。其余的临床体格检查、常规血液学检查以及实验室检查指标均正常。
图 1. 患者右侧上睑下垂以及瞳孔缩小
思考：
1. 临床体格检查结果是否影响了原先的诊断？
2. 哪个部位的病灶或可解释上述症状或临床表现？
3. 下一步推荐哪些辅助检查，或者首选哪项辅助检查？
第三部分：
对患者进行头颅 CT 检查以及主动脉弓和颈部血管的动脉造影检查以排除脑卒中和颈动脉夹层；由于患者出现 Horner 综合征，并伴有向手臂内侧放射的疼痛，因此提示下臂丛神经病变或神经根性病变，比如由于肺上沟瘤所致，故对患者进行了胸部 X 线检查以及神经电生理检查。
结果未发现肺尖部病灶。右侧前臂内侧皮神经的电生理检查结果示感觉动作电位（SAP）正常，提示患者病灶靠近脊髓背根神经节，为脊髓神经根性病灶。后续完善胸髓 MRI 检查示 T1-T2 椎间盘突出，并压迫右侧 T1 脊髓神经根（见图 2）。
图 2. 患者颈部 MRI 图像。颈胸段脊柱矢状位和轴位（上一排）T2 加权以及 T1 加权像（下一排）显示 T1-T2 节段椎间盘突出，伴退行性改变（箭头所示）
患者未行手术治疗，随访 6 个月后几乎完全康复，仅在右侧手臂 T1 节段水平残留轻微感觉异常，伴有轻微上睑下垂。
思考：
1. 如何解释患者没有出现面部无汗？
2. 如果患者出现 SAP 减弱或消失，应考虑哪种类型的病灶？
3. 常用哪种药物试验来证实出现了 Horner 综合征？或用于鉴别中枢性、节前性或节后性 Horner 综合征？
第四部分：
眼部及眼部附属器的交感神经支配包括三级神经元的传导通路（图 3）：中枢性（一级）神经元位于下丘脑后外侧，其轴突于同侧下行，与节前（二级）神经元相连接；二级神经元位于 C8-C2 脊髓中间外侧柱；节后（三级）神经元位于颈上神经节。
图 3. 眼交感神经通路示意图
在 C8-T4 节段之间，大部分节前神经元的神经纤维均从脊髓 T1 节段腹侧神经根发出，但支配面部的促泌汗神经纤维和血管收缩神经纤维主要位于 T2 及 T3 水平。这些神经纤维加入到交感神经干中，靠近脊柱、肺尖、第一肋骨以及颈动脉上行，最终与颈上神经节的节后神经元形成突触联系。
节后神经纤维形成神经丛，并位于颈动脉外膜处。大部分神经纤维随着颈内动脉走行，通过海绵窦，跟随眼动脉到达上睑板肌；剩余部分支配虹膜开大肌以及加入鼻睫神经。促泌汗和血管收缩神经纤维跟随颈外动脉进入面部。
小结：
本例患者眼部症状与 Horner 综合征的表现一致，除了不伴面部无汗之外；患者的表现被称为部分性 Horner 综合征。胸部椎间盘突出导致的 Horner 综合征十分罕见，文献检索仅发现 6 例报道，并且没有患者是由于脊柱按摩所致。
症状性胸部椎间盘突出症较少见，占所有症状性椎间盘突出症的 0.75%。此外，大于 75% 的胸部椎间盘突出症位于 T8 以下，仅有 3% 左右发生在 T1-T2 水平。迄今为止经报道的只有 40 例 T1-T2 节段胸部椎间盘突出症患者，第一例患者由 Svien 教授和 Karavitz 教授等在 1959 年报道。
最常见导致 Horner 综合征的病因是颈动脉夹层，可以是自发性的，也可以是由于颈部局部创伤所致。脊柱按摩是颈内动脉（ICA）夹层的一个独立危险因素，其所致的卒中也是一个具有争议性的话题。目前已有多例因脊柱按摩导致 ICA 夹层所致 Horner 综合征的报道。本例患者并不考虑 ICA 夹层；因为患者同时出现显著的放射性臂丛神经痛，且颈部的 CT 血管造影排除了夹层可能。
不伴有面部无汗是节后性病灶或 T1 神经根节前性交感神经病灶的一个征象，由于促泌汗神经纤维在颈动脉分叉水平就与颈动脉丛分开，并且其存在于 T2-T3 节段水平的脊髓中。因此，需要注意因 T1 神经根水平病灶导致的罕见部分 Horner 综合征的情况，正如本例患者所示。
Horner 综合征与同侧上肢疼痛、无力等症状同时出现则符合肺上沟瘤综合征的诊断标准，提示肺尖处的恶性肿瘤可能同时累及交感神经干以及臂丛下干。然而通过肺部的 X 线检查排除了肺部病灶。接下来进行的神经电生理检查显示前臂内侧皮神经 SAP 正常，与节前神经根性病灶相一致，MRI 也证实了这一点。如果是肺上沟瘤累及臂丛神经下干的话，SAP 应该减弱或消失。
本例患者在脊柱按摩之后出现 Horner 综合征以及同侧上肢症状，提示颈胸段脊柱按摩是 T1-T2 胸部椎间盘突出的原因或至少是加重病情的诱因之一。大约 33%-50% 症状性胸部椎间盘突出症的患者有近期创伤病史，包括扭伤和体育活动等。此外，也有脊柱按摩后出现椎间盘突出的报道。
瞳孔药物试验可用于证实是否出现 Horner 综合征，并有助于眼交感神经通路上病灶的定位。可卡因是一种去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如果用于虹膜开大肌失去交感神经支配的患者中，将不会诱导瞳孔放大反应，证实确实存在 Horner 综合征。另一方面，局部注射羟基苯乙胺，可通过促进突触前神经末梢肾上腺素释放导致瞳孔放大反应。只有当节后神经元（第三级神经元）完整时，该反应才会出现，因此可以用于鉴别中枢性、节前性以及节后性病灶。
中枢性 Horner 综合征是由于脑干部位卒中所致，比如 Wallenberg 综合征。其通常很少与外周性病因相混淆，由于其常合并一些其他表现可提示为脑干损伤，包括眼震、分离性的感觉障碍以及同侧小脑症状。
尽管十分罕见，但本例患者提示，Horner 综合征包括部分性 Horner 综合征可由 T1-T2 水平孤立性椎间盘突出所致。这种情况下诊断十分困难，需要考虑颈动脉病灶以及肺部恶性病灶的可能性。尽管本例患者确切发病机制尚不明确，但不排除脊柱按摩改变了原有椎间盘位置导致症状的出现。
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