近期Lancet Neurology杂志发表了一篇老年痴呆患者疼痛评估的综述。疼痛是老年痴呆患者的常见症状之一，只是由于患者交流能力受限，未能引起临床医师的重视。该综述回顾了用于老年痴呆患者疼痛评估的工具，详细介绍了各种工具的使用利弊，强调需要关注患者疼痛相关的行为症状，比如面部表情的改变。该综述全文编译如下：
简介：
尽管有其局限性，但是患者对疼痛的自评仍然是疼痛评估的金标准。然而，自评这种形式在神经系统疾病中受到了限制，比如痴呆患者中；因为痴呆的患者通常几乎没有交流和沟通的能力。随着认知功能障碍的程度逐渐增加，自我报告疼痛的能力逐渐消失，导致很难意识到疼痛，控制疼痛。也就是说，痴呆患者中的疼痛与报告是不一致的，很多都未被治疗。
例如，来自一项瑞典的基于人群的研究对痴呆和不伴痴呆的人群采用了相同的疼痛治疗，发现与既往研究结果相矛盾，并且这些结果提示需要增加对痴呆患者疼痛管理的意识。除了沟通困难之外，疼痛评估不足，民族和种族差异性偏倚，由于不同的神经病理机制导致疼痛处理的差异等这些都限制了对疼痛的合理治疗。在这些易感人群中，需要一种系统化循证学的方法去处理患者治疗过程中最基础的方面。
人口的老龄化，以及全球范围内痴呆和卒中发生率的增加，使得对痴呆人群进行有效的疼痛评估显得尤为重要。在年龄85岁及以上老年人群中，慢性疼痛很常见，患病率为40-79%。慢性疼痛在成人中的发生率约为4.69/100人年，在年龄<50岁和年龄>85岁人群中发生率类似。
因此，医生应该积极筛查老年人群中疼痛症状，并且认识到这种患者人群中存在的治疗差异。改善对疼痛的认识以及治疗对于改善老年人群生活质量，减少跌倒，激越，抑郁和焦虑的发生风险有重要意义。
对不能进行语言表达的神经系统疾病患者进行疼痛的评估在临床上是很具有挑战性的，这需要对疼痛发生和表达的神经生物学机制有全面的了解，并且掌握一系列临床评估工具的知识。在这篇综述中，作者总结了已发表的有关痴呆患者中疼痛情况的文献，描述了痴呆人群中疼痛评估的当前现状。该综述对相关的课题提供了必要的背景，对应对这种挑战提出了临床方法。
作者旨在强调非言语性提示可作为了解患者主观疼痛感受的一种方式，比如面部表情，这种方法相对于自评方法具有许多方面的优势。作者选择性地关注痴呆的人群，但这种普遍的原则也可能适用于其他的神经系统疾病，比如卒中后失语患者，他们也处在疼痛治疗不足的风险中。
健康老年人和痴呆患者中疼痛加工过程
当在考虑老年人群的疼痛感受时，很重要的是需要意识到在疼痛报告方面与年龄相关的任何改变，以及可能会导致这些改变的因素。无对照的临床研究显示，在急性内科疾病的老年人群中，疼痛可能是一个不那么常见但非常严重的症状，比如肺炎，阑尾炎，心肌缺血，术后疼痛，癌症以及消化性溃疡。
有关实验性疼痛模型的心理生理学研究表明，老年人群疼痛的阈值轻度上升，这提示其可能对轻度疼痛的敏感性降低，尤其是温度性痛觉刺激。该研究发现已被一项心理生理学研究的meta分析所证实。来自其他刺激方法的结果（如电刺激、机械刺激以及缺血性刺激）多是模棱两可的，显示老年人群中疼痛阈值没有显著改变甚至是下降。
已有研究显示在人体对有害信息加工处理的过程中，外周神经（主要是Aδ纤维）以及CNS通路出现年龄相关性的结构或功能的损害，因此可能导致疼痛敏感性的下降。
一项来自功能神经影像学研究结果显示疼痛报告呈现年龄依赖性的减少，在应对44度热刺激时，初级躯体感觉皮层和岛叶中间皮层的激活也减少。该研究与之前一项采用有害性机械刺激的研究结果相反，那项研究显示唯一一个出现年龄相关性激活改变的结构是基底节，强化了从之前心理生理学研究中得到的研究发现。
这些在疼痛处理和解释过程中出现的神经生物学和心理社会学方面的改变可能会损害疼痛的生物学警报功能，导致许多未报告的疼痛情况，这样增加老年人群未诊断的疾病或损伤情况。然而，老年人群疼痛加工过程的改变是很复杂的。疼痛耐受性的心理生理学研究显示了相反的研究，即认为老年人耐受强烈疼痛刺激的能力下降。
来自10项独立研究结果显示，疼痛耐受性下降是老化的一个方面，而不管刺激的方法是怎样（比如，电刺激，缺血性，机械性或冷热刺激）。下调内源性疼痛抑制系统研究显示，在动物和人体内的阿片类和非阿片类机制都存在年龄相关性的损害。老年人群中这种损害的幅度较大，内源性抑制作用对疼痛敏感性抑制程度是年轻人群中的1/3。
另一种解释疼痛耐受性下降的可能性是神经可塑性的年龄差异性。例如，如年轻人群相比，老年人群中CNS对有害性热刺激的时间性聚集作用可能更稳定。老年人群对局部辣椒素损伤之后继发性触摸痛可持续较长时间，也说明感受的持续性，以及一旦神经可塑性改变发生之后其恢复速度比年轻人群更慢。
总的来说，这些研究均表明随着年龄增长，对疼痛的耐受性下降，内源性抑制作用减少，感受的持续时间延长，因此对强烈疼痛会更加易感。痴呆可能会加重年龄相关性的疼痛处理功能的损害，因为会出现额外的认知功能损害的负担，CNS对有害信息的处理水平的增加也与神经变性相关。
阿尔茨海默病（AD）患者疼痛时的面部表情会增加，回缩反应增强，但他们对疼痛的报告减少，他们对于急性医学治疗过程的自主反应会变得迟钝，比如注射或静脉穿刺术。额颞叶痴呆患者疼痛阈值和耐受性增加，而阿尔茨海默病患者疼痛阈值没有改变，尽管其疼痛的耐受性增加；两者的不同可能是由于疾病受累的部位不同。
一项2014年新发表的研究却显示AD患者对冰水的疼痛耐受性没有改变，而对机械性压力刺激的疼痛耐受性下降。尽管如此，在AD患者中（图1），一项fMRI研究显示背外侧前额叶，中间扣带回和岛叶皮层疼痛相关的激活增加，这些区域均参与疼痛处理过程中认知和情感方面的功能。
图1.AD患者中功能MRI显示疼痛相关脑区激活
想要把这些不同的研究结果协调一致十分困难，但痴呆的严重程度似乎是十分关键的，因为大部分实验性研究实在轻度患者中进行的，而临床上往往是重度的患者需要进行疼痛的评估。基于目前所有证据的基础上，似乎显示至少在多个重度患者中，痴呆会损害疼痛的感知能力。然而，需要改进评估方法，更进一步研究来证实这一观点，并解释在不同痴呆阶段疼痛感知能力的变化。
痴呆患者临床疼痛评估
在所有痴呆患者中均应该采用疼痛的自评形式，因为这是评估疼痛主观感受最可行的方式。然而，自评有很多的局限性，并且严重痴呆患者由于认知，语言和社交功能严重受损，并不能进行自评。
在这些患者中，应该开发行为学-观察性疼痛评估工具。自主神经的反应，比如出汗，或血压升高，心率，呼吸频率能够提示出现急性疼痛；然而，这些方法在明确持续性疼痛方面并不实用。此外，也有研究报道显示在痴呆患者中这些自主神经的反应比较迟钝。
疼痛评估中观察者的偏倚
为了进行基于观察者的临床疼痛评估，需要确定可能影响评估结果的固有偏倚。有关疼痛感知觉的过程现在成为研究的焦点。在这些研究中，观察者显示出非言语性的行为以及疼痛表达的程度，包括面部表情以及对疼痛及其程度的干预。观察者的判断是自下而上输入和自上而下输出过程的产物，观察者的知识，经验和偏倚程度都影响观察者的判断。
研究显示，当在确认是否存在疼痛或不同疼痛程度（无疼痛，轻度疼痛，或强烈疼痛）表达的差异时，观察者对疼痛表达十分敏感。的确，即使是年龄小到5岁的儿童也能够区分出是否存在疼痛以及疼痛的严重程度。神经影像学研究显示观察者对疼痛表达的记录与疼痛处理过程中涉及的脑区的激活是一致的，这些脑区包括双侧前岛叶皮层以及腹侧和中间背侧前扣带回皮层。
然而，观察者在对他人疼痛的评估过程中会出现显著的偏倚，观察者均一致性地低估了他们的疼痛程度。这种判断的偏倚似乎受到多种因素的影响，包括被评估者的种族，喜好，以及相关动机的信息。研究也显示观察者对痴呆患者疼痛的面部表情的评估是最为敏感的。在经历过疼痛的观察者中，这种低估的偏倚更加明显。这种偏倚可能提示与疼痛反应调节相关的功能性脑改变。
Cheng及其同事比较了未经历过疼痛的观察者和进行过针灸刺激的临床医生在观看注射动画时脑部fMRI显示激活模型的不同。未经历过疼痛的观察者激活区域包括前岛叶、躯体感觉皮层、导水管周围灰质以及前扣带回皮层，而针灸医师在岛叶或扣带回激活模型无改变，反而在内侧和上部前额叶皮层以及颞顶联合区出现激活。这些结果提示在评估他人疼痛时出现偏倚的可能的神经生理学机制。
自评工具
许多疼痛的自评量表是单维度的，仅仅只是包括疼痛强度单一指标，而没有疼痛的部位，对功能的影响等其他方面的指标。这些量表的可靠性和有效性在可以进行自评的老年人群中得到过验证。确实，也有一些研究支持这些自评工具用于轻中度痴呆患者中，包括可靠性，标准以及结构效度等都已有研究。此外，研究也显示轻中度痴呆患者可以准确地运用和解释这些工具。
一种广泛运用的方法是视觉模拟评分法（VAS），共10CM标尺，表示从无疼痛（0）到最严重的疼痛（10）。VAS是在年轻人群中最广为使用的评估工具，但与数字评定量表（NRS）以及词语描述量表（VDS）相比，其在老年人中使用有显著的误差，约为20%，因此不推荐用于老年人群。
NRS由0-10十个数字组成，每个数字之间间隔相同，0表示无疼痛，10表示疼痛程度最重。该量表在老年人群中可靠性和有效性已有验证。在无痴呆患者中，该量表的完成率很高，但在轻度和中度认知功能损害患者中完成率显著下降，分别为75.5%和57.5%。
VDS由一系列表示疼痛的词语组成，表示从无疼痛到极严重的疼痛。一些研究结果表明老年人群更愿意选择VDS进行评估。尽管随着痴呆进展，患者的语言功能也逐渐受到损害，但使用词语表达疼痛的功能似乎仍然是保持稳定的。因此，高达90%的中度认知功能损害的患者仍然可以准确地使用VDS量表。此外，即使是重度痴呆患者，仍然能够使用该工具的简化版。
爱荷华疼痛温度计（IPT）是一种联合使用了两种方法的综合评估工具，其采用垂直的VDS量表外加一个能够显示渐进性颜色变化的图形温度计，颜色指示是由白到红。该工具完成率较高，且伴有认知功能障碍的患者更倾向于选择IPT。
面部疼痛评估量表（FPS）最初是为儿童设计的，是由一系列按程度排序的面部表情组成。FPS以及面部疼痛评估量表-修订版（FPS-R）在不同民族背景的认知功能障碍的老年患者中均得到了验证。也就是说，在使用FPS量表是也需要谨慎，因为认知功能障碍的患者可能会出现面部表情识别障碍，进而干扰到量表的使用，这一点还需要进行进一步研究。
总之，自评的方式对于疼痛的分类和识别是可靠且准确的一种方法，可以用于所有患者中，即使是在轻中度痴呆患者中也是十分有用的。理解性的方法，如FPS的应用应该在认知功能障碍的患者中进行进一步评估。对于重度痴呆患者，评估可能较为困难，推荐采用观察者使用的评估工具，此外还需要从其他途径获取与疼痛相关的信息，如内科疾病史，体检，目前疼痛的状况，家属的报告等。
痴呆中观察者用疼痛评估量表
在过去的15年间出现了许多观察性的评估量表用于评估痴呆患者的疼痛。一些综述以及经验性工具评估文章中对这些工具进行了总结。系统性对这些已有的评估工具进行检索发现目前已有24种评估工具。尽管目前已有相对较多的观察性评估量表对老年痴呆患者进行评估（详见总结1），但其中有一些量表的评估一致性比其他一些量表要高得多。
总结1. 适合用于老年痴呆患者的疼痛评估工具
• Abbey 疼痛量表
•非言语性疼痛指标量表(CNPI)
• 注册助理护士疼痛评估工具 (CPAT)
• DOLOPLUS-2
• 阿尔茨海默病型痴呆不适评估量表(DS-DAT/DS-DAT 修订版)
• EPCA-296
• Mahoney 疼痛量表
•痴呆患者疼痛行为动态观察量表(MOBID & MOBID-2)
• 非交流性患者疼痛评估工具(NOPPAIN)
• 交流受损患者中疼痛评估(PACI)
• 交流能力受限老年人群中疼痛评估量表(PACLSAC& PACSLAC-II)
• 老年痴呆患者疼痛评估 (PADE)
•重度痴呆疼痛评估量表(PAINAD)
• 非交流性老年人群中疼痛评估(PAINE)
• Rotterdam老年人疼痛观察评估量表 (REPOS)
一致性较好的评估工具包括Abbey 疼痛量表(Abbey)， DOLOPLUS2，重度痴呆疼痛评估量表(PAINAD)以及交流能力受限老年人群中疼痛评估量表(PACSLAC)等。由国立养老院疼痛合作组织制定的非交流性患者疼痛评估工具（NOPPAIN）也具有很强大的功能。但在这些所有工具中，仍然没有哪一种工具可以满足所有目的，临床医生应该根据患者人群在推荐的工具中进行选择。
对不同量表心理学测量特征的研究以及对不同量表独特特征的研究增加了我们的理解，从临床的角度看使这些量表变得更好或稍弱。有些研究采用的是常见的标准，比如可靠性系数的研究，区分疼痛和非疼痛状态效果强度的研究等。很显然，来自这些研究的推荐仅仅只是显示了在每一个单个分析中纳入量表的质量情况。
然而，心理学观察性评估量表比较研究最重要的是不同评估者之间的可靠性，以及评估工具评估疼痛和非疼痛状态的敏感性和特异性。目前为止，相关的研究已经关注了可靠性和敏感性，我们也在本综述中纳入了这些研究结果，但有关评估工具特异性研究很少。
有一些工具，比如MOBID-2量表还在持续发展中，尽管其在临床研究中已经使用并经过了评估，但尚没有在其他国家和地区进行充分的评估和验证。正在进行的研究聚焦于如何明确与痴呆患者疼痛相关的特异性的行为，以及研究观察性疼痛评估量表与自评量表之间的相关性。面部表情作为一种非言语性的疼痛行为是十分重要的，在一项采用了六种评估方法的比较性研究中，三种方法（Abbey, PACSLAC以及 PAINAD）是最有希望能够捕捉到疼痛相关的面部表情的评估方法。
除了面部表情显著性变化以外，其他一些行为方面的特征已被纳入了不同的观察性疼痛评估量表中，比如发音和肢体动作等（见总结2）。在一项相关性研究中，Lukas及其同事报道了自评量表与Abbey, PAINAD, 以及NOPPAIN评分之间的相关性，而Kaasalainen及其同事们也发现了自评量表与PACSLAC评分之间类似的相关性。尽管据我们所知对非言语性疼痛行为评估工具的使用也有一些局限性。
总结2. 在已验证的观察性疼痛量表中使用的疼痛行为
面部表情
•痛苦的表情，紧张面容，皱鼻
•眉毛低垂，眼睛紧闭，上唇或脸颊上扬
• 畏缩状
•眯缝着眼
•嘴巴张开
发音
• 呻吟，哼哼，嘟囔，哭泣
• 疼痛相关的声音或词语 (eg, ”哎呦”, ”嗷”, and ”疼”)
• 气喘吁吁或呼吸作响
身体动作
• 退缩或畏缩状
• 身体摇晃，颠簸状
• 拒绝移动，或移动速度很慢
• 需要支撑，避免体位固定
• 支撑或保护痛处，有触痛
• 跛行
• 紧握拳头
• 愿意保持胎儿题为，膝盖蜷缩
• 僵硬或强直
• 震动或震颤
人际交流的改变
• 不想被触碰，不让人靠近
•人际互动和交流减少
•难以安抚
日常活动的改变
• 睡眠的改变
•突然停止日常常规活动，或减少活动
精神状态的改变
•是否存在由于疼痛导致的精神状态的改变，而不是由于其他原因所致（比如药源性谵妄）?
这些局限性包括实施的条件不够标准化（比如，评估的时间以及疼痛的类型和来源可能会影响评分），疼痛波动对评分的影响研究不足，没有充分的知情者信息帮助解释评分，从行为学评估疼痛很难明确疼痛的严重程度，在不同疾病情况下行为表现可能为有重合，比如疼痛和谵妄，因此需要进一步的评估。
此外，需要进一步比较性的研究帮助明确最有效且最敏感的工具，以及最佳临床实践的推荐。以下是在既往文献和综述中使用较多的一些量表的介绍。
Abbey疼痛评估量表
Abbey量表包括6个分项，分别为面部表情，肢体语言的变化，发音，行为改变，生理学改变以及体格检查的改变。该评估工具具有另人满意的内部一致性，并且能够区分疼痛和非疼痛的情况。量表的同期效度也进行了验证。该量表是由澳大利亚疼痛协会制定和发布的，在一项针对老年痴呆患者使用的24种评估工具的系统综述中，它是最强力推荐的三种量表之一。
DOLOPLUS 2量表
该量表最初是在法国制定和使用，但其已经被翻译成英文，并在英语使用国家应用。DOLOPLUS 2量表由2项精神运动性项目（洗漱穿衣，运动性）5项躯体性项目（疼痛区域的包括，睡眠类型，躯体主诉，休息时采用保护性身体姿势以及面部表情）3项心理性项目（问题行为，社交活动以及交流）等组成。
DOLOPLUS 2量表具有较好的内部一致性，并且其可靠性也得到了验证。此外，来自疼痛患者和确实无疼痛患者组的量表评分显著不同。DOLOPLUS 2也是在两项系统性工具比较研究中得到较高支持的几种方法之一。
NOPPAIN
NOPPAIN量表是基于对六种疼痛行为观察的基础上制定的，观察在最常见的场景下（如洗澡和穿衣）六种行为，包括面部表情，疼痛相关的词语，摩擦，支撑，疼痛的声音以及心神不宁等几个方面。研究已显示在鉴别疼痛和非疼痛状态具有较好的评估者之间的一致性和可靠性。国立养老院疼痛协作组织也意识到了该工具的优势是集中于疼痛的主要行为学方面的评估，但也表示量表的复杂性可能使其应用受到了显著。
PAINAD
PAINAD是一种由5个条目组成的简短的评估工具，包括呼吸，消极的发音，面部表情，身体语言以及可安抚性。PAINAD量表具有中等程度的内部一致性和同期效度。在给予镇痛药治疗之后，PAINAD评分降低。国立养老院疼痛协作组织推荐PAINAD量表作为临床实用性评估工具。
PACSLAC及 PACSLAC-II
PACSLAC量表由60个条目组成，比如痛苦的表情，跛行以及不想被触碰等；评估疼痛患者这些条目出现或不出现。该量表是目前发表的唯一一个纳入了美国老年协会指南中规定的所有观察性评估条目的量表。PACSLAC量表具有较好的内部一致性，评估者之间以及再评可靠性。一些研究表明PACSLAC量表可区分疼痛和非疼痛的情况。
与PAINAD量表相似，PACSLAC量表被推荐作为临床最实用的评估工具之一，并且也是从心理测量学角度来看最强烈被推荐的量表之一。在对主要评估工具的比较性研究中，Lints-Martindale及其同事总结道，尽管大部分评估工具均具有令人满意的心理测量学特征，在区分疼痛和非疼痛状态变异型方面，PACSLAC量表超过其他所有评估工具联合的效用。
PACSLAC-II量表是在PACSLAC量表基础上进行修订和精简而成的，去掉了可能与谵妄特征相混淆的条目，保留了31项条目；并且PACSLAC-II量表仍然能够全部囊括美国老年协会推荐的所有领域，具有较好的可靠性，能够区分疼痛和非疼痛状态。类似于Lints-Martindale等进行的一项比较性研究显示，PACSLAC-II量表能够较好地区分疼痛和非疼痛状态，并且优于其他研究中的7种量表，包括PACSLAC量表。
翻译成除英语以外其他语言的量表
许多老年痴呆患者的观察性评估工具已经被翻译成了其他的语言，包括PAINAD，PACSLAC以及DOLOPLUS2等，尽管有一些翻译的版本心理测量学的特征尚没有在新的语言环境下进行充分的验证评估。需要进行大量的工作以研究在其他语言和文化背景下这些翻译版本量表的使用情况。
老年痴呆患者中疼痛评估的共识推荐及指南
一些有影响力的组织机构和其他的专家小组已经发布了有关老年痴呆患者疼痛评估的指南。这些指南中有些既关注疼痛的评估也关注治疗，而其他仅仅只是有关疼痛的评估。有些指南关注了伴或不伴痴呆的老年人群，有些只是关注痴呆人群，还有关注没有交流能力的各种人群，包括痴呆患者。此外，有些指南针对评估过程推荐了特异性自评工具以及特异性观察性评估工具（详见总结3）。
总结3. 老年痴呆患者疼痛评估的关键性指南
• 老年人群疼痛评估国际性跨学科共识声明
• 国立养老院疼痛协作组织
• 美国老年协会 (AGS)
• 美国医务主管协会 (AMDA) 疼痛管理指南
• 老年居民疼痛护理设施 (澳大利亚疼痛协会)
• 美国疼痛协会治疗及护理特别小组 (ASPMN)
•英国老年人群疼痛评估指南
•转变北美长期疼痛管理模式
•澳大利亚和新西兰老年医学协会
• 多学科指南 (荷兰)
考虑到老年痴呆患者交流能力受限，因此需要注意到美国老年协会已经明确了需要考虑的一些非言语性的疼痛相关行为的评估，包括面部表情，言语表达和发音，肢体动作，人际交流的改变，日常活动行为的改变以及精神状态的改变。尽管覆盖了所有这些领域能够用于评估观察性疼痛评估量表的全面性，而正在进行的研究关注在疼痛及其严重程度评估方面最有用的关键行为表现，尝试建立最佳的行为组合评估量表。
尽管针对特异性工具的推荐存在差异，在评估的普遍性原则方面，各个指南间几乎没有差异存在（图2）。一般来说都包括7个标准（见总结4）。专家普遍认可通过简单单一维度量表，如NRS，VDS等可获取轻中度痴呆患者有关疼痛严重程度的自评信息。然而，医生也必须意识到对于不能用言语交流的患者可采用其他的方法进行有效的疼痛评估。
图2. 对于不能言语交流的成人患者疼痛评估的方法
总结4. 老年痴呆患者疼痛评估的临床方法
•疼痛有许多方面，详细的临床评估不应该仅仅局限于疼痛的强度。相反，也应该评估功能状态，情绪，疼痛发生当时相关的因素。此外，疼痛的评估信息应该结合体格检查，实验室检查结果。
•应该尝试让所有的患者都进行自评，因为轻中度痴呆患者和某些重度痴呆患者通常能够提供有效的疼痛自评信息。需要进行适当调整以适应患者个体的能力（例如采用简单的语言和较大的字体）。
•应该使用经过验证的标准化观察性评估方法减少观察者偏倚，尤其是对于几乎不能用言语进行交流的患者。
•应该获取看护者和其他知情人的信息，并纳入评估过程中，尽管已经注意到知情者信息准确性的问题。
•应该在可能诱导发生疼痛相关行为的活动期间进行疼痛评估，而不是在患者静止休息时
• 应该追求个体化的评估方法，对疼痛进行常规的评估，病记录患者评分的波动
•在疼痛治疗干预措施实施前后分别进行疼痛评估是十分有益的。
在特异性观察性疼痛评估工具使用方面的推荐，不同的指南推荐了不同的工具，通常是与指南制定的国家相关。由于这些工具的制定和评估在过去数年间内发展快速，对于特异性评估工具推荐的差异可能部分是指南制定时间不同所致；比如澳大利亚疼痛协会指南是在2005年开始筹备，而国立养老院协作组织指南实在2011年开始制定，这时在许多问题方面都有了重大的进展。考虑到这些进展，需要对特异性观察性评估工具进行指南的更新。
结论及展望
尽管随着老龄化进程，疼痛发生率持续较高，但痴呆患者仍处在疼痛认识，评估及治疗均不足的高危风险中。疼痛交流功能受限仍然是痴呆患者最主要的障碍，因为疼痛的自评确实是获取患者主观疼痛感受最可靠的方式，尽管自评也有其自身的缺点。因此，对非言语性表情和行为的系统性评估十分重要。
考虑到通过面部表情可以交流大量有关疼痛方面的信息，因此我们将这方面深入的检查纳入到共识5中。
共识5. 疼痛的面部表情
尽管疼痛通常被认为是私人化和主观性的，但在经历疼痛时通常可见到全身性显著的非言语性行为改变。一系列行为征象可能与疼痛相关，比如面部表情以及精神状态改变（见总结2）。有一些行为，比如退缩或保护性行为，可能是为了减少来自疼痛的威胁或者是试图治疗疼痛本身。其他的行为作为一种主要交流性的功能，传递了发生疼痛的信号。
面部表情的改变是这些行为改变之一，可能是最敏感和特异的疼痛表现。作为吸引注意力的主要手段之一，面部表情在人类和非人类物种的社会交往调节过程中都发挥着重要的作用。
面部表情的显著改变传达着一系列自主性或意识性的认知和情感状态，包括疼痛。根据一项对面部表情调节的研究表明，上下运动神经元通路在意念控制的情绪表达和自发性情绪表达中发挥不同的作用。皮层锥体运动神经传导束控制自主性面部表情，皮层下锥体外运动神经传导束控制自发性情绪表达。
锥体系统使得人类能够模拟出实际可能未经历过的情绪的面部表情，抑制或增强这种面部表情，在学习如何熟练地进行面部表达方面更为重要。锥体系统与控制面部下段高度技巧化单侧运动的神经束更为相关。
相反，更古老的锥体外系运动神经系统似乎是由大脑的情绪中心所驱动；因此，它与真正感受到的情绪相关，而与面部表情的自主性控制和意识相关性较弱。这种复杂性尚未被完全裂解清楚，因为一些反射系统也受到某些自主性控制的影响。一般来讲，人类可以抑制反射，包括面部的运动，尽管不是完全性的，并且也可以放大显示。
有关面部表情的功能影像学研究补充了对于面部表情神经调节的理解。Kunz及其同事等评估了在看到温度性疼痛相关的面部表情之后，脑内血氧水平依赖性（BOLD）功能MRI的反应。受试者在看到剧烈的面部疼痛表情之后出现运动相关结构的BOLD活性增加，包括双侧支配面部的初级运动皮层以及补充运动区。
对于那些特别情绪化的受试者，在双侧初级感觉皮层以及岛叶后部也可见激活。而那些面部表情较少的患者在内侧前额叶皮层，额中回以及尾状核出现激活增加，提示前额叶和尾状核等结构可能参与面部表情的抑制。
自从面部表情编码系统（FACS）出现以后，疼痛过程中发生面部的改变成为许多研究的主题。FACS是一种精密的，客观的自动化编码系统，采用一套复杂的含有46种特定动作定义来对面部表情进行分类，足以编码任何的面部表情。FACS已经应用于许多实验性和临床性疼痛方面，应用人群从婴儿到老年人，以及老年痴呆的患者。
尽管已经报道了一些变异性，但不同研究基本一致性地认为，在人类经历疼痛的时候，有一些面部动作在发生可能性，频率，强度以及持续时间方面均会显著增加。皱眉肌，眼轮匝肌，上提肌产生皱眉，眼眶收紧，眼睑闭合以及上唇上扬的动作。这些肌肉动作结合在一起也会与张嘴同时出现。其他一些动作，如颧骨肌和笑肌诱导的动物也与某些疼痛相关。
这些面部动作在疼痛过程中一致性地出现，而不管其是由于什么样的方式产生，或者是什么样的人群。这提示，皱眉，眼眶收紧，眼睑闭合以及上唇上扬等是疼痛过程中面部表情的核心表现。采用FACS对老年人群的疼痛研究显示，疼痛的面部表情仍然是一致性的，即使是在轻度认知功能障碍的患者中。
然而，痴呆患者中可能出现疼痛表达增强，可能是由于抑制性的通路损害的原因。因此，应用FACS进行疼痛的评估是一个重大的进步，对未来评估工具发展和精细化也有重要意义。
疼痛表情标准化测量目前是基于对出现的面部动作及其强度进行人工评分，但全自动化的计算机可视系统正逐渐涌现，其能够根据FACS动作单位，实时分析面部的动作。这种新技术在将来可能会在应用于临床上进行实时客观的疼痛评估，尤其是在捕捉自发性，持续性疼痛方面，这样能够节约临床医生时间，也可能减少医生的偏倚。
对面部表情识别的培训会使得判断更加可靠准确。然而，对面部表情精细化的分析可能比较困难，直到高级自动化计算机可视技术出现能够检测到疼痛的面部表情时，才可能变成现实。到那时，针对痴呆患者的临床实用性疼痛评估方法已经建立了。
这些方法可纳入改善痴呆患者疼痛识别的临床实践中。此外，还需要对已经出现的大量的评估工具进行细化和检测，包括考虑到合并疾病对疼痛表达的影响，比如表情缺乏和面瘫。在图2中，我们提出了一种疼痛评估的模型，纳入了指南提出的关键性元素（见总结3）。
总之，由于患者交流能力严重受限，较好的痴呆患者疼痛评估应该纳入详细的病史，知情者信息，体检和各种检查结果，功能状态的评估，并考虑到评估当时情况下的一些可能的编译，既需要自评的疼痛情况，也需要观察性疼痛评估。观察性疼痛评估应该使用一种标准化的，经过良好验证的工具，重复性好，可在运动期间，疼痛评估前，以及治疗后均能够使用。我们总结了一些在已验证的观察性评估工具中使用的关键性疼痛相关行为，见总结2。
由欧洲科学和技术合作组织等正在进行的研究旨在建立在痴呆患者中疼痛评估工具的共识。进一步研究应该尝试在其他神经系统疾病易感人群中验证这些量表。此外，考虑到目前缺乏临床经过验证的疼痛生物标志物，也需要进一步开发针对面部疼痛表情的实时自动化视频评估方法，可能更有价值。
