日前，日本东北大学医学研究生院的 Hisashi Shiga 等，研究分析了胃部内镜下黏膜剥离术（ ESD） 治疗经验不足的熟练内镜医师进行结直肠 ESD 治疗的可行性及安全性。该研究为结直肠 ESD 新手增强了信心并指明了方向，相关文章于 2015 年 8 月 5 日发表在 International Journal of Colorectal Disease 上。

与 EMR 相比，结直肠 ESD 需要更高水平的内镜操作技能，并有更高的不良事件发生风险。因此，多年来均建议内镜医师从事结直肠 ESD 前，需要在胃部 ESD 治疗中积累足够的经验。

与日本相比，一些国家的早期胃癌相对较少，如果依照上述建议，那么积累胃部 ESD 丰富经验的时间相对较长，可能导致难以及时开展结直肠 ESD 治疗。故本文围绕 ESD 新手从事结直肠 ESD 治疗的可行性及安全性进行了分析。

本研究共回顾性分析了 120 例结直肠 ESD 结果，分别由两名胃 ESD 手术操作经验低于 5 例的内镜医师完成。主要分析指标是整块切除率、R0 切除率以及不良事件（穿孔、术后出血等）发生率。

结果显示，共有 113 例完成整块切除，整块切除率为 94.2%（113/120）；组织学检查确认 96 例为 R0 切除，R0 切除率为 80.0%（96/120）。

穿孔及术后出血的发生率分别为 6.7%（8/120）和 1.7%（2/120），1 例既往有腹部手术史的患者 ESD 术后两天出现肠梗阻症状，即因 ESD 引起的不良事件发生率为 9.2%（11/120）。8 例穿孔患者的病变均位于结肠（左半结肠 1 例、右半结肠 4 例、交界处 3 例），均予以内镜缝合及保守治疗处置，出血患者的病变均位于直肠进行内镜下止血。1 例肠梗阻患者则予以保守治疗。

图 1. 临床学习曲线

同时，本研究就临床学习曲线进行了分析，将 120 例手术分为三个阶段，其中阶段一包括前 40 例手术，阶段二为中间 40 例，阶段三为最后 40 例。

分析结果显示，阶段一、二、三的整块切除率、R0 切除率及平均切除速度如图 1 所示；此外，穿孔发生率依次为 12.5 %（5/40）、5.0 %（2/40）及 2.5 %（1/40）。

值得一提的是，多元分析结果显示：R0 切除失败与病变解剖位置及其纤维化影响因素显著相关，其中纤维化的发生主要受图 2 所示因素影响。

图 2.  引起黏膜下层纤维化的因素。A 因组织活检导致局部黏膜纤维化；B 病变侵及 3 个及以上 黏膜皱襞；C 溃疡性结肠炎患者出现局部 散在 病变 (周围有多个瘢痕)；D EMR 术后局部残余灶伴黏膜下层纤维化。

当然，本研究仍存在不足。首先，研究存在选择偏倚；其次，ESD 术前的病变纤维化分级可能与实际不符合；最后本研究仅纳入两位内镜医师的操作病例，高年资内镜医师的监督及教学技巧也可能会影响治疗结果。

但并不是所有人都可以直接从事结直肠 ESD，本研究中的内镜医师在内镜操作及治疗方面都较为熟练，他们都有丰富的理论知识，并曾充当过高年资内镜医师的助手，同时在动物模型上进行过操作训练。故本研究中的「新手」虽然在胃部 ESD 方面经验不足，但其 结直肠 ESD 操作中 穿孔及术后出血的发生率并不高。此外，病变的整块切除率也令人满意。

因此，即使在胃部 ESD 经验不足，熟练掌握全结肠镜检查及结直肠 EMR 操作的内镜医师也同样可以较为安全地完成结直肠 ESD。作者希望本研究能对那些已经熟练掌握了全结肠镜检查以及结直肠 EMR 操作，但所在机构缺乏完善的从胃到结直肠 ESD 训练系统的内镜医师有所帮助。