2013年，ACC/AHA胆固醇指南一经发布便引起强烈的反响，在相当多的支持声中也夹杂着一些批判，这些批判主要是针对两点：第一点是新指南废弃了低密度脂蛋白（LDL-c）和非高密度脂蛋白（non-HDL-c）目标值，第二点是指导启动降脂治疗决策的新风险计算器价值。随后，英国国家健康和临床优化研究所（NICE）和国家脂质协会（NLA）以及美国糖尿病协会（ADA）也相继发布了胆固醇治疗指南。

所有这些指南都强调了改善生活方式的必要性，并且推荐已经存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和CVD极高危人群强化他汀治疗。但是，不同指南风险评估和治疗标准存在重大差异，尤其是针对患有或不患有糖尿病人群的初级预防。近期，来自哈佛医学院的 Ganda博士发表了一篇关于不同降脂指南异同的文章，全文发表在JAMA上。

一、筛选和风险评估

NICE和NLA指南均强调将非HDL-c作为治疗靶标，因此，评估血脂时不需要测量空腹血脂。初级预防方面，ACC/AHA指南推荐针对年龄40-75岁，LDL-c小于190mg/dL的人群进行风险评估。ADA进一步对这些患者进行分类，并推荐基于其它危险因素（LDL-c大于100mg/dL、高血压、吸烟或超重）等筛选，不考虑糖尿病类型且未提及更低年龄段划分。

然而，NICE指南针对1型糖尿病患者是否大于40岁，病程是否超过10年，是否存在慢性肾脏病或其它危险因素重新制定筛选标准。NLA则推荐对所有20岁及以上人群进行筛选，并根据危险因素数目进行危险分层，且在风险评估中更加强调其它生物标志物。

与ACC/AHA指南不同，NICE指南制定了包括家族史和慢性肾脏病在内的QRISK2计算器，但两指南均推荐针对2型糖尿病患者使用风险计算器，而NLA指南不推荐糖尿病患者使用风险计算器。

二、降脂目标和推荐

对于患有或属于ASCVD极高危的患者，包括LDL-c>190mg/dL和/或家族性高胆固醇血症（FH），四部指南一致推荐强化他汀治疗。对于初级预防，ACC/AHA和NICE指南推荐定量风险计算以及中高强度他汀治疗，分别以降低LDL-c和非HDL-c百分比为目标。然而，NLA指南推荐越低越好，并制定非HDL-c和LDL-c目标值，另外，NLA指南放宽对非他汀药物（如依折麦布）治疗的推荐，这一点也被最近发表的IMPROCE-IT研究所支持。

虽然降低LDL-c获益毋庸置疑，但何时启动降LDL-c治疗仍悬而未决，尤其是对于40岁以下且无危险因素的人群。这部分人群中，有相当一部分长期心血管风险正在增加，终身风险计算器存在一定价值但证据支持有限。对于年龄≥40岁，不存在糖尿病的人群，ACC/AHA推荐仅针对10年心血管风险>7.5%的人群开始治疗。相反，对于所有年龄≥40岁，患有2型糖尿病且LDL-c>70mg/dL的患者，无论是否存在其它危险因素，均需将LDL-c降低30%-50%。

对于75岁及以上的人群，同样存在争议。由于缺乏充足的证据，ACC/AHA指南并未对这部分心血管事件高发人群作出推荐，然而，ADA、NICE和NLA在年老人群降脂治疗方面作出了相应推荐。

三、治疗依从性

由于ACC/AHA指南未推荐降脂目标值，有些人在解读指南时便发生了误解，认为不需要监测血脂水平。研究证据表明由于遗传背景、种族、性别和同时服用的药物不同等因素，LDL-c对同一剂量他汀治疗的反应存在明显的异质性。事实上，血脂监测是确保达到并维持指南所推荐的LDL-c降低百分比所必需的，所有指南都推荐定期监测血脂。

表：ACC/AHA、ADA、NICE和NLA降脂指南的异同

四、总结

ACC/AHA降脂指南在指导过去未充分治疗的高危人群启动强化他汀治疗方面非常重要，其它三部指南的颁布应进一步促进降脂指南的更新和完善，从而更全面指导降脂治疗，避免他汀治疗过度和不足，并且在必要时推荐使用非他汀类药物治疗。