【临床治疗进展】

 

1.Ⅲ期非小细胞肺癌：推荐60Gy常规分割放疗

 

2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报告了一项针对Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）的临床试验。在该项研究中，464例患者被随机分组，接受60Gy或74Gy常规分割放疗，同步予紫杉醇+卡铂标准化疗。

 

结果显示，常规分割60Gy放疗组比74Gy放疗组更安全、有效。接受60Gy放疗组患者中位生存期明显长于74Gy放疗组（28.7个月与19.5个月）；60Gy放疗组18个月癌症复发率（25.1%与34.3%）和远处转移率（35.3%与44%）均低于74Gy放疗组；60Gy放疗组的治疗相关死亡率也明显低于74Gy放疗组。结果表明，大剂量分割放疗并不能为患者带来额外益处，故不建议作为常规临床应用。

 

2.前列腺癌：小剂量分割放疗有优势

 

2013年美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）年会发布前列腺癌专题报告相关论文191篇，其中放射治疗相关论文约占40%。这些资料显示了低分割放疗的生物学基础及临床效果。

 

大样本研究证实前列腺癌组织α/β＜2Gy。Fowler等对3个大样本病例组（5000、6000、14000例）进行前列腺癌α/β值测算，各组平均值为1.55Gy、1.4Gy、1.7Gy，均小于2Gy；低、中、高危组无差异。该研究支持前列腺癌患者可从小剂量分割治疗获益，并可减少直肠、膀胱等远期不良反应。

 

低分割剂量放疗与立体定向放疗（SBRT）。多项研究采用单次（2.5～3）Gy分割方式。与常规分割方式相比，生存率未见降低，不良反应均在可接受范围内。SBRT研究主要集中在分割剂量（7～8）Gy×5次，也有在盆腔野50Gy/25次的基础上缩野至前列腺局部采用SBRT，序贯推量（19～21）Gy/2次。结果表明，3、5年生化无复发率分别为94%、82%。

 

3.食道癌：放疗剂量更趋细化

 

2013年美国国立综合癌症网络指南重新修订了食道癌放疗剂量：术前，41.4~50.4Gy常规分割；术后，45~50.4Gy常规分割；“根治性”放疗，50~50.4Gy常规分割。考虑术后并发症及手术可行性等因素，如通过术前放疗仍有可能无法手术的术前放疗患者，建议尽量增高放疗剂量至50~50.4Gy常规分割。对于根治性剂量，目前无研究证明放疗剂量增至60~66Gy常规分割具更大优势，但不建议一刀切式采用50~50.4Gy常规分割。对于颈段食管癌，建议予常规分割量60~66Gy；胸段食管癌，提高原发灶放疗剂量或增加放疗后严重并发症致危及生命，且对局部肿瘤控制率无明显改善。对局部淋巴结转移灶，不管是否可行手术，均应增大放疗剂量。

 

4.四肢软组织肉瘤：调强放疗优于传统治疗

 

ASTRO年会上报告的一项最新研究，调强放疗（IMRT）对四肢软组织肉瘤局部控制效果显著优于传统放疗。

 

研究者评估了320例接受确定性手术和放疗的原发性非转移性四肢软组织肉瘤患者，其中155例接受传统放射治疗，165例接受IMRT。分析提示，两组5年局部复发率分别为7.6%和15%；IMRT组5年局部控制率为92.4%，传统放疗组为85%；两组3级或4级急性放疗不良反应发生率相似。

 

5.乳腺癌：短程放疗接受度良好

 

2013年StGallen乳腺癌会议共识最为突出的改变在于“短程”放疗的接受度明显优于以往，尤其是40Gy/15Fx（42.5Gy/16Fx）最佳。多个机构研究了短程、局部乳腺放疗的生存期及复发率，未见明显劣势，且具节约时间及患者接受度优势。研究焦点为如何选择合适患者以保证有效率和安全性。ASTRO和欧洲放射治疗及肿瘤学会不约而同给出了同样选择，包括：患者年龄，乳腺癌易感基因情况，肿瘤大小、边界，雌激素受体状态，免疫组化分型，淋巴结转移个数，以及是否接受过新辅助化疗。

 

目前尚有很多大宗病例数关于乳腺癌部分放疗的前瞻性研究未给出最终统计结果。对于保乳术后乳内复发的患者，部分乳腺补充放疗有望代替二次手术，但长期的安全性及有效性有待进一步评估。

 

单剂量靶向术中放疗（TARGIT）也呈现新进展。《柳叶刀》杂志报道了一项来自11个国家、32个临床治疗中心的随机临床试验，用以评估TARGIT+乳腺癌乳腺切除术后效果。研究表明，乳腺肿瘤切除术结合TARGIT与全胸壁外放疗的5年局部复发率分别为2.1％、1.1％（P=0.31）。虽然TARGIT+乳腺癌乳腺切除术术后复发率没有降低，但是非乳腺癌相关死亡率显著低于全胸壁外放疗（P=0.0086），3级或4级皮肤并发症也显著减少（P=0.029）。

 

6.早期肝细胞癌：立体定向放疗疗效凸显

 

早期（Ⅰ期）肝细胞癌规范化治疗应该选用外科手术切除、射频消融或肝移植，患者生存期较长。既往报道的SBRT治疗早期肝细胞癌3年生存率只有42%，不及规范化治疗，这多因接受SBRT患者体能状态较差所致。

 

日本SanukiN于2013年8月在《Actaoncologica》发表了一项入组185例肝细胞肝癌患者的SBRT研究结果，对肝内单发肿瘤≤5cm、无远处转移、肝功能为Child-PughA的患者，给予40Gy/5次治疗，肝功能为Child-PughB的患者给予35Gy/5次治疗，患者3年生存率为70%，3年局部控制率为91%。该结果证实SBRT与小肝癌手术或射频治疗疗效相当，提示不宜接受外科手术的小肝癌患者可选择SBRT。该成果有望在肝细胞癌诊治指南修订时得以体现。

 

7.脑胶质母细胞瘤：贝伐珠单抗联合放疗具生存获益

 

第43届ASCO会议报道了两项关于贝伐珠单抗用于胶质母细胞瘤放疗的Ⅲ期研究。在Avaglio的临床试验中，放疗+替莫唑胺+安慰剂组的中位无进展生存期为6.2个月，放疗+替莫唑胺+贝伐珠单抗组为10.6个月（HR=0.64，P＜0.01）；但两组的中位总生存期几乎相等（16.7个月与16.8个月）。RTOG0825临床试验显示，放疗+替莫唑胺+贝伐珠单抗组中位总生存期为15.7个月，放疗+替莫唑胺+安慰剂组为16.1个月；两组患者的中位无进展生存期分别为10.7个月和7.3个月，但无统计学显著差异。

 

理论上，胶质母细胞瘤是血管生成抑制剂的理想对象，贝伐珠单抗可能是继替莫唑胺后的最重要治疗药物。

 

【临床评估进展】

 

1.实现分子水平预测放射损伤

 

2013年ASTRO年会上，MDAnderson放疗科廖仲星教授团队报告miR-155可作为预测NSCLC患者放疗相关急性放射性食管炎的标志物。密歇根大学孔凤鸣教授报告血清has-miR-191有助于预测有症状的放射性肺炎。

 

复旦大学附属中山医院放疗科证实，Toll样受体4表达的小鼠容易出现放射性肝损伤，并用肝癌放疗患者手术肝脏标本证实了该结果适用于临床。

 

2.靶向药物提高放射线敏感性

 

2013年，《科学》杂志刊发文章提出靶向药物损伤血管内皮细胞可显著提高肿瘤对射线的反应性。

 

2013年先后共有3篇论著阐述了肿瘤血管和放疗敏感性问题：抑制骨髓源性细胞可减少肿瘤血管新生，从而增加头颈部及肺实体肿瘤的放疗反应性；肿瘤血管正常化可提高肿瘤血液灌注，进一步增加氧合，提高实体肿瘤的放射敏感性。

 

3.放疗免疫效应与联合免疫治疗

 

SBRT的出现、普及和放疗的免疫效应逐渐引发业内关注。今年ASTRO年会对该领域做了放射治疗与免疫治疗联合的专题报道。

 

放疗免疫效应表现为局部照射后肿瘤细胞免疫性凋亡，增强机体对肿瘤抗原的提呈能力。在其他免疫治疗配合下，可达到特异性抗肿瘤效应，产生全身疗效。该效应与多种因素相关，放疗的分割剂量和分割次数是主要影响因素。大剂量及大分割SBRT更适于诱导免疫效应。