随着人口老龄化的发展肱骨近端骨折的发生率持续上升，锁定钢板是目前治疗肱骨近端骨折的最主要方法，但是由于并发症而导致的返修手术却可以占到所有钢板内固定的25%，部分去除或完全去除钢板内固定是返修手术的常见方式。对于伴有肩关节旋转受限的患者，由于无法解决关节囊下方的挛缩，常规的开放性手术去除内固定的临床效果并不理想。目前已有学者开展研究在关节镜下进行钢板的去除手术同时进行肩关节的松解，取得了一定疗效。

德国的学者Jan Christoph Katthagen研究发现对于锁定钢板内固定治疗后疗效不良的患者进行关节镜手术非常有价值，通过关节镜手术可以解决螺钉穿出、肩部僵硬等问题。其研究结果发表在2014年第九期的Arthroscopy杂志上。

作者回顾性研究2009年10月至2011年3月之间因为肱骨近端骨折锁定钢板固定术后疗效不佳而行关节镜手术治疗的患者。根据关节镜手术的指征将患者分为三组：肱骨头螺钉穿出组（19例）、肩峰下钢板撞击组（12例）和创伤后或手术后肩关节僵硬组（15例）。其中前两组患者在骨折愈合后行关节镜手术治疗，肩关节僵硬组则是在接受3个月密集物理治疗后肩关节外旋＜90°和/或旋转＜60°时进行关节镜治疗。

按照之前文献报道的方法进行内固定去除手术，在后方、前下方、前外侧的标准关节镜手术入路之外，在肱骨近端外侧钢板皮肤表面做2个额外的小切口。在去除钢板之前，使用标准关节镜技术诊断并处理盂肱关节软骨、肱二头肌长头腱、肩袖、移位的大小结节等病变。根据肩关节被动活动受限的程度进行部分的或完全的关节囊松解。

在肩峰下插入关节镜并进行肩峰下滑囊清除术以显露钢板近端边缘，并完全游离钢板及其螺钉孔上的软组织。通过额外的前外侧皮肤切口去除螺钉及钢板。术后给予肩关节被动运动及主动练习等物理治疗。在术后3个月、12个月、24个月时复查随访患者肩关节的运动情况、Constant-Murley评分以及简明肩关节评分等情况。同时进行X线或CT的检查以了解是否出现肱骨头缺血性坏死。

共有45例患者（46处肱骨近端骨折锁定钢板内固定术）被纳入研究，其中女性28例，进行关节镜手术时的平均年龄为58.5岁，从接受锁定钢板内固定到进行关节镜手术治疗的时间间隔平均为9.4±8.3个月。关节镜手术中发现34例患者（75%）存在关节软骨、肱二头肌长头腱、大小结节、肩袖的病变。三分之二的患者（31例）需要进行部分或完全的关节囊松解。术后3个月、12个月、24个月时的患者随访率分别为84%（38例）、84%（38例）和82%（37例）。和术前相比，患者关节镜手术后24个月时的肩部外展、屈曲、内旋活动角度明显改善。肱骨头螺钉穿出组和创伤后或手术后肩关节僵硬组患者的校正肩关节Constant-Murley评分明显低于肩峰下钢板撞击组，分别为73.3% ±8.4%、64.2±7.9%和93.4±4.3%。

12例患者出现肱骨头缺血性坏死，女性9例。有3例患者（7%）进行了肩关节置换手术，其中2例是由于肱骨头缺血性坏死，1例是因为IV度盂肱关节软骨破坏。

图1 62岁女性右侧肩关节关节镜后侧入路镜下所见。由于2枚螺钉（箭头处）穿出导致肱二头肌长头腱（LHB）部分断裂

图2 62岁女性，肱骨近端4部分骨折锁定钢板内固定术后由于内侧皮质塌陷继发肱骨头内翻畸形，2枚螺钉进入关节内。A 关节镜手术前的前后位X线 B 关节镜手术前的轴位X线 C 关节镜手术后的前后位X线，内固定完全取出 D 关节镜下进行关节囊270°松解、肱二头肌长头腱切断、内固定取出手术后24个月时的患者外展、前屈、外旋、内旋功能照片

图3 65岁男性左侧肱骨近端3部分骨折，锁定钢板内固定术后出血肩峰下钢板撞击。A关节镜手术前的前后位X线片，显示肩关节外展60°时出现肩峰下钢板撞击（箭头处）B 关节镜下进行肱二头肌长头腱切断、内固定取出手术后24个月时的患者外展、前屈、外旋、内旋功能照片