本章节重点论述冠状动脉搭桥（CABG）术后二级预防中心脏康复、心血管疾病患者的自我管理和精神健康和认知障碍对患者术后恢复的影响，具体内容如下：

心脏康复

心脏康复（CR）始于上个世纪60年代（那时心血管疾病患者还被医生禁止运动），最早只是应用于住院的MI患者，取得了成功后，又进一步推广到门诊。

门诊心脏康复是以运动为基础，专门为近期有心血管事件发生的患者设计的的医疗管理项目，旨在优化患者整体健康状况，并将远期不良预后风险降到最低。相关研究也证实了CR具有降低整体死亡率、改善远期预后的作用。CR也因此被广泛应用于有着多种心血管疾病的患者和近期处于冠脉搭桥手术后康复期的患者。

现代的CR项目包括基线患者评估、营养状况咨询、危险因素管理（如脂质、血压、体重、糖尿病和吸烟）、心理干预和运动。有临床证据显示CR确实可以有效改善冠心病风险因素、身体机能状况、血管调节和身心健全。

对于接受了搭桥手术的人而言，其术后需要进一步接受CR项目—整整1年时间，36个阶段。但即使不考虑经济和医疗保险的影响，CR在美国也无法大范围普及。有数据显示，仅仅31%的CABG术后患者接受了至少一个阶段的CR项目，而且CR的使用模式还有地理异质性。

其中，CR推广困难的主要原因之一便是转诊CR的程序。即使是在宣称遵守AHA指南项目的医院，也仅有56%的合格患者转诊到CR。所以，有必要让医生们认识到CR的重要性使更多有需要的患者转诊到CR。为此，AHA和ACC目前也发布了一些关于CR转诊的效绩指标。此外，影响CR普及的还有来自患者本身、卫生体制和经济状况等其他因素。

关于CR的相关意见：在CABG手术住院期间，应尽可能地在术后早期推荐给所有患者（I类；证据级别A）。

 心血管疾病患者的自我管理

CABG术后，CR项目有助于患者在改善生活方式和行为方面培养自我管理的能力。而自我管理的目的是协助患者控制健康所系的日常行为，毕竟只有患者本人可以决定自己想吃什么、要不要做运动和服用什么药物。其中，CR项目发挥着类似于教练的角色，可激励患者自主寻求健康相关的知识、技能以及改变现况的信心。

研究表明，如果患者接受CABG术后1年仍没有达到二级预防的目标，不良心血管事件的发生率将增加。这也凸显出了推广CR项目的重要性。

虽然自我管理的技能对CABG术后的二级预防很重要，但其中的干扰因素也颇为棘手，如术后的疲惫、焦虑、抑郁以及待在家中罪恶感，使得患者很难坚持下去（这方面女性尤甚）。

目前认为，鼓励患者参加门诊CR项目有助于提高患者的运动依从性，使患者对自身的状况更加了解，且协助患者调解压力。二级预防项目必须注重个体差异性，充分考虑患者对自身状况的认识程度。以激励患者发展自我效能和自我管理能力为重点。另外，如果受到种种因素的影响实在无法参加CR项目，则可借助互联网和手机等远程交流工具，提供教育和训练支持。

精神健康和认知障碍

精神健康和认知障碍造成的负面影响可导致患者的患病率和死亡率增加，而且几乎无法配合二级预防的治疗方案，所以有必要采取措施来监测和预防患者CABG术后神经心理疾病的发生发展。

其中抑郁最需要引起重视，患者术后1年的发病率可达33%，而且抑郁还是众多心血管疾病的危险因素，直接影响到CR项目的成功与否。尽管认知行为的干预往往都在术后，但结果也证实可改善抑郁和焦虑的症状和缩短住院日。研究表明，CABG术前服用依他普仑（10mg，每天）2-3周，有助于改善患者术后的生活质量。

据相关研究表明，CABG术后认知功能改变的发病率可高达30%，但这一数字受到术后评估的时间和标准影响。而经过调整的研究却表明，大部分患者在CABG术后并没有发生认知功能减退，即使有，一般也只是轻度，在术后3个月内就能自行恢复。

关于精神健康和认知障碍的相关建议

1. 对于CABG术后患者，可以考虑同时有主治内科医生和精神健康专家合作管理（Iia类；证据等级B）；

2. 对于CABG术后出现临床抑郁症状的患者，认知行为治疗或者合作管理有助于改善症状（IIa类；证据等级B）。