近日，NEJM杂志刊登了如下一则病例。患者为47岁的流浪者，因双下肢间歇性疼痛、麻木至当地急诊就诊。自诉足趾感觉异常1月，并逐渐扩展至双下肢，无腰部疼痛不适，无双下肢运动障碍，无发热、恶心、呕吐、乏力，近期体重无明显增减，大小便未见异常。
患者静脉注射海洛因33年，目前正在使用海洛因。既往丙肝、高血压病史。无近期用药史。患者有52包-年（52 pack-years，指每天吸烟量与吸烟年数的乘积）的吸烟史，偶有饮酒，无冶游史，无神经病家族史。
体格检查：体温正常，血压170 /110mmHg，脉搏68次/分，呼吸20次/分。慢性病容，神志清，人物、时间、地点定向力可，心、肺、腹部及皮肤检查未见异常、颅神经（-），双侧肌力5级，腱反射（++），步态不稳、活动受限（疼痛引起），双下肢针刺觉、轻触觉及温度觉减退。
实验室检查： WBC：9000/mm3, HGB：10.3 g/dL (Normal：11.2-14.1），MCV：98fL, PLT：241000/mm3, VitB12：965pg/mL（710 pmol/L），叶酸：14.6 ng/mL。电解质和转氨酶正常。HIV、快速血浆反应素、冷球蛋白、血及尿毒理学筛查（-）。
初步诊断为特发性周围神经病。予加巴喷丁、阿米替林、吗啡治疗神经痛，聚乙二醇化干扰素α-2b、利巴韦林治疗HCV感染，拉贝洛尔、赖诺普利、可乐定控制高血压。患者症状无改善，疼痛逐渐加重。
首诊后6个月行肌电图示双下肢感觉及运动神经严重受损。神经传导速度检测显示双侧腓神经、胫神经复合肌肉动作电位消失。神经活检示轴索变性和广泛的有髓鞘及无髓鞘神经纤维缺失。同时，予羟考酮替代吗啡治疗。
首诊后9个月，患者因四肢、胸部等光照部位的皮肤瘙痒、出现紫红色斑块再次来诊。考虑疥疮，经验性给予二氯苯醚菊酯霜治疗，酮康唑口服及外涂治疗体癣，杆菌肽软膏、左氧氟沙星、万古霉素治疗蜂窝织炎，曲安奈德软膏治疗可能的过敏性接触性皮炎。同时，再次行HIV、快速血浆反应素试验以及冷凝蛋白检测均为阴性（标本迅速送检减少假阴性概率），抗Ro、抗La、抗Sm、抗RNP抗体阴性，血培养阴性。
首诊后17个月，患者因双下肢无力、腹泻、脱水、皮疹（与前次皮疹类似），以及由于刮伤后引起的下肢溃疡再次来到急诊。患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便血、便秘。大便检查示梭状芽孢杆菌、卵、寄生虫及潜血均阴性。给予洛哌丁胺治疗后腹泻缓解。口服左氧氟沙星及静脉注射奈夫西林治疗可能的神经性溃疡。
由于患者双下肢无力，送至护理中心护理。16周后，患者出现饮食减少、行为改变，出现暴力倾向，并拒绝服用药物。患者指责一个护士偷了他的笔，反复用灭火器砸电梯试图离开护理中心。考虑患者为抑郁症给予氟西汀治疗，但无明显的改善。离开护理中心时患者继续服用拉贝洛尔、赖诺普利及可乐定，患者出现活动受限及痛苦步态。
在接下来的2年里，病人先后5次来诊。1次是因为警察发现他漫无目的的游荡，其余4次是因为下肢的红斑。双下肢红斑考虑为蜂窝织炎发作，给予克林霉素治疗。
之后，患者因腹泻（10至15次/天）、腹痛、恶心、呕吐再次来诊。行腹部CT显示结肠壁增厚，粪便标本示艰难梭菌感染。予甲硝唑片口服治疗。6天后，患者因腹痛加剧再次返回急诊室。重复腹部CT扫描显示腹腔内游离气体，予剖腹探查，发现大肠穿孔，予次全结肠切除术、回肠造口术治疗。结肠切除标本未发现癌细胞或传染性寄生虫。术后，患者继续口服甲硝唑。
术后13个月，患者因持续性腹泻和皮疹再次回到急诊（首诊后5年）。予万古霉素治疗蜂窝织炎。皮肤病专家会诊，行皮肤活检后考虑为牛皮癣、湿疹，但不具有诊断意义，予以丙酸氯倍他索软膏治疗。在接下来的2年里，患者经常来诊，治疗无特殊。光照处的皮肤仍可见皮疹（图1），在此期间，患者颈部出现过一个边界清楚的皮疹，类似项链（图2）。
图1：光分布区皮肤双侧对称的红斑与过度角化。
图2：颈部项链状边界清楚的红斑。
行血清烟酸检测示烟酸水平低于检测范围。未进行其他微量营养素的检测。予500mg/天的烟酸口服治疗。3个月后评估，发现患者的皮疹几乎完全消失，认知功能恢复，未再出现暴力倾向，同时未再腹泻。然而，患者的高级神经病变仍然存在。
讨论：
糙皮病在美国罕见，但在发展中国家仍是一个重要问题。该病是由于烟酸摄入不足所致，多由于异常饮食引起，包括限制饮食、酗酒等。发病机制目前尚未阐明。临床表现为“4Ds”,即腹泻、皮炎、痴呆及死亡（diarrhea, dermatitis, dementia, and death）。
糙皮病患者的神经精神症状有多种表现，如烦躁、焦虑、妄想、幻觉、冷漠、痉挛性截瘫、疲劳、抑郁、脊髓炎以及上下肢的周围神经病变。本病例中，因患者使用烟酸治疗后神经症状未完全改善，因此不能将患者的症状统一归因于烟酸缺乏或其他维生素缺乏所致。但是，糙皮病患者使用采用烟酸治疗后症状未改善是有文献报道的。
糙皮病的皮炎多发生在光照部位的皮肤，为双侧对称性。特征性的部位为手背、颈部V型区、面部以及双下肢。皮疹可类似于日晒红斑，或者是伴有色素沉着的粗糙斑块。疼痛的发生可能与皮肤裂伤及过度的干燥有关。具有诊断意义的临床症状是自C3、C4至颈部延伸的喷发性皮疹，类似于颈部的项链（Casal’s necklace）。
大约有50%的糙皮病患者出现胃肠道症状。胃肠道的弥漫性炎症和粘膜萎缩可引起腹泻。虽然本患者单纯补充烟酸后多种神经精神症状得到改善，但还应给高蛋白饮食以及补充复合B族维生素，因为糙皮病患者常常是营养不良，多伴有其他维生素的缺乏。临床症状的改善与疾病的严重程度相关，可能在治疗开始后几天便可看到症状的改善。
糙皮病的四个主要的临床表现可以不同时发生的，正如这个患者，不同症状的发生有时间不等的间隔期，使该病的诊断变得困难。特别是以神经症状为首发症状者，使医生在诊断疾病时往往忽略糙皮病。
此外，由于思维模式的固定，临床医生在诊断疾病时未进行信息的综合，在这种情况下，临床医生假定患者为胃肠道感染多次给予抗生素治疗，致使患者的诊断延迟，使糙皮病由4个D变为5个D，即diarrhea, dermatitis, dementia, death以及delay。
