干货:别说你真的会用抗抑郁药物

虽然各种抗抑郁药物差异并不大,但每种抗抑郁药都有它独到的优势,对于一些特定患者,总有一款是最适合他的。临床上遇到的患者,大多不是单纯的抑郁症,还可能同时伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等。

对于伴随以上症状的抑郁症患者,哪些抗抑郁药物最适合他们呢?假说是你遇到这类患者,你会怎么用选择抗抑郁药?你的心里真的有底儿吗?来自克利夫兰医学中心精神心理科的 shul 医生,在 Cleveland Clinic Journal of Medicine(CCJM)杂志上,对此进行了一一解答。

下面这篇文章无论标注多少个星都无法匹配其重要性,满屏的干货,没有废话,都是点滴的用药经验。建议每个临床医生收藏,因为抑郁症患者那么多,保不准你现在手里面的患者就伴有抑郁症。

基础实验室检查

在开始对患者进行抗抑郁治疗前,建议先取得一组基线时的实验室检查结果,以便排除导致患者产生抑郁症的躯体原因,或者更好的指导应用抗抑郁药。(比如,对于肝功能不全的患者,是不建议用度洛西汀的。)

推荐做以下检查:血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时候也推荐做一个心电图,因为一些抗抑郁药可导致患者 QT 间期延长,或合用其他药物导致血药浓度升高而致 QT 间期延长。

治疗时的注意事项

根据作用机制的不同,抗抑郁药物常常分为以下 4 类:SSRI、SNRI、TCA、MAOI,研究表明,对于机制相同的不同种药物,其疗效差异较小。

1. 用药原则

在开始抗抑郁药物治疗时,要遵循用药原则:起始量要低、缓慢加药,一般建议起始剂量为常规剂量的一半,若患者能耐受,每隔 2 周逐渐加量,这种方法,能将抗抑郁药物的副作用控制到最小。比如,你打算用氟西汀,初始剂量为 10 mg,然后根据患者的耐受程度和疗效再逐渐加量。

也就是说,即使对同一种药物,由于个体差异,其疗效和副作用都可能不一样,但一样的是,按照抗抑郁药物的应用原则,可将副作用降至最低,同时,也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。

2. 副作用问题

对于抗抑郁药物的副作用问题,其实所有事物都是具有其两面性的,抗抑郁药物也一样,起到治疗作用的时候,也会导致副作用,但当选择抗抑郁药物时,根据其机制,一般是可以预测其副作用的,往往作用短暂,预后较好的,可以告知患者,让其放心。

对于抗抑郁药物的副作用问题,我们将在以后的文章中再具体讨论,请平时多留意微信公众号「精神时间」的文章。

3. 评估疗效

如果患者服药 4-6 周后,应答不佳,则需要考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物,下次用药可以选择另外一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。然而,假如用了两种 SSRI 类的药物都不起效,则选择 SNRI 类的药物。

换药的时候,需要逐渐减量,一则是避免撤药反应,二则是减少因换药而导致的潜在不良反应,如 CYP450 相互作用、5-HT 综合征、高血压危象(当换用 MAOI 时)。

4. 注意药物之间的相互作用

所有的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢,当这些药物联用的时候,通过抑制 CYP450,影响其代谢率,从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。

对于 TCA 类药物来说,如果担心其毒性反应,可以做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需要与 SSRI 或 SNRI 类联用时,一定要警惕药物之间的相互作用, TCA 的血药浓度非常高,可能会导致 QT 间期延长。

具体用药

1. 单纯抑郁症患者的处理

对于只是单纯的抑郁症,而不存在明显躯体问题的患者,抗抑郁药物通常首选 SSRI 类。

一般而言,在 2 周内,抑郁症状就会有所改善,在治疗 4-6 周内可以获得最佳应答,若效果不佳,可以考虑额外增加增敏剂或换用另一种抗抑郁药。

2. 伴有慢性疼痛

抑郁症患者通常伴有疼痛,并且两者之间会形成恶性循环。当患者同时存在抑郁症状和疼痛时,一般首选 SNRIs 和 TCAs。

一些 SNRIs 药物,例如度洛西汀和米那普仑,已经批准用于特定的慢性疼痛患者,如纤维肌痛。有时 SNRIs 会经常作为适应证外用药,用于治疗其他的一些慢性疼痛,如头痛和神经性疼痛。

TCAs 类药物,如阿米替林、去甲替林、多虑平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一样,可以抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取,常用于适应证外的神经性疼痛、偏头痛、间质性膀胱炎或其他疼痛。

对于 TCAs 和 SNRIs 类药物,治疗慢性疼痛时的有效剂量范围与治疗抑郁症时是重叠的。然而,对于不存在抑郁症的慢性疼痛患者而言,TCAs 起始用量较低。对于这两种药物用于抑郁症伴有慢性疼痛的患者时,建议以低剂量开始,缓慢加量直到有效剂量。

此外,一般会首选 SNRIs 类药物。很简单,因为 TCAs 毒副作用较大,可导致心动过速、体位性低血压、心电图异常、嗜睡等等,更重要的是,过量可致死,一些患者将其作为一种自杀工具。

3. 伴性功能障碍

对于进行抗抑郁药物治疗的患者,经常会向医生报告存在性功能障碍,常见的有性高潮延迟或性欲降低,通常而言,服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多,当然,TCAs 和 MAOIs 也存在与性功能障碍有关的问题。

此外,出现阳痿和阴茎异常持续勃起与特定的抗抑郁药有关,例如,曲唑酮可引起阴茎异常持续勃起,即使使用低剂量的曲唑酮,对于男性而言,也需要注意其副作用。

需要注意的是,对于同一类别的抗抑郁药物,再换用另外一种,不太可能改善患者的性功能障碍,因为其导致性功能障碍的机制是相似的。对于服用 SSRIs 出现了性功能障碍,换用安非他酮或米氮平可能有用,因为安非他酮主要作用于多巴胺和去甲肾上腺素受体,米氮平主要作用于 5-羟色胺和去甲肾上腺素受体。

对于抗抑郁药物所致的性功能障碍,还有相应的辅助治疗手段,如抗胆碱药物、育亨宾(禁与 MAOIs 联用)、丁螺环酮,以及作用于 NO 受体的药物,例如西地那非、他达那非等,这些药物都挺实用的,但是经常效果不佳。

假如这些都没法解决,如果可能,减少抗抑郁药物的剂量也许管用。

4. 伴有焦虑

许多抗抑郁的药物,其适应证同样也有焦虑障碍,但其他抗抑郁药仍以适应证外来治疗焦虑症。在临床上,我们经常可以发现,抑郁和焦虑经常同时出现,可以使用一种药物来同时解决抑郁和焦虑。总体而言,SSRIs 和 SNRIs 在相对低剂量时起到抗抑郁的作用;在高剂量时起到抗焦虑的作用,尤其是对于强迫症。

一线治疗为 SSRI 或 SNRI。大多数焦虑症应对类,但有一些更具体的建议。SSRIs 最好用于恐慌症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。

对于伴有焦虑的患者,往往一线用药会选择 SSRIs 或 SNRIs,能够处理大多数焦虑障碍。但细细的想一下,每种药物有其更具体的用法。SSRIs 对于惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐惧症、PTSD 以及强迫症研究得比较多。

氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林,对于抑郁症同时还伴有广泛性焦虑障碍的患者同样有效。惊恐障碍的患者似乎对于 SSRIs 应答较佳。SNRIs 也被用于评估治疗广泛性焦虑障碍,也许对于其他状况也有效。

此外,米氮平(适应证外)和 TCAs 同样可以用于治疗焦虑症。氯米帕明也被用来治疗强迫症。这些药物尤其适用于治疗夜间焦虑,因为其可以辅助睡眠。值得注意的是,米氮平用于抗焦虑的话,大剂量时效果更好。

因为饮食和药物因素,MAOIs 常不推荐使用,但对于一些难治性的特定焦虑障碍的患者,也许使用 MAOIs 能获益。

与其他抗抑郁药物相比,安非他酮更具有激活作用,所以常避免使用在焦虑症患者身上,然而,一些研究结果提示,这并不是绝对的,若是因抑郁症而继发的焦虑,使用安非他酮可能获得显著改善。

还是要一直记得用药原则:起始剂量低,加药要缓慢,患者在治疗的第一周,可能会感到更加焦虑或紧张,则需要我们医生提前告知患者,否则会使患者更为焦虑,降低依从性。此外,还可以辅助使用苯二氮卓类药物,例如氯硝西泮,也许能使患者更加耐受。

5. 伴有慢性疲劳综合症或纤维肌痛

增加对慢性疲劳综合症和纤维肌痛的识别率,是一种积极治疗这些疾病的策略。此外,对于抑郁症患者伴有这两种疾病而言,可以使用特定的抗抑郁药物进行治疗,也就是 SNRIs,对于这类患者可能有益。

对于治疗纤维肌痛,依然有许多研究数据。度洛西汀和米那普仑都被 FDA 批准用于治疗纤维肌痛。此外,文拉法辛也将纤维肌痛作为适应证外来进行治疗。

TCAs 用于治疗纤维肌痛也有成功的案例,但是其副作用限制了其在临床上的使用。近来,一项来自西班牙的研究表明,MAOIs 也可用于治疗纤维肌痛,但研究质量有待于提高。

目前的一些数据,对于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治疗慢性疲劳综合症是相互矛盾的,有待于进一步的研究。

6. 伴有失眠

失眠既可以是抑郁症的症状之一,也可以是特定的抗抑郁药物导致的副作用,SSRIs 和 SNRIs 可以通过缩短快速眼动(REM)周期来打乱一些患者的睡眠模式。

对于严重失眠的患者,如果开始进行抗抑郁药物治疗的时候,发现睡眠情况恶化了,那么推荐患者在早上的时候服用抗抑郁药物。对于任何服用抗抑郁药物的患者而言,医生可以告诉患者:「如果服用了抗抑郁药物,让你觉得困倦,那么就在晚上服用;如果是让你失眠,那么就在早上服用。」值得注意的是,近来一项来自南非的研究表明,艾司西酞普兰可以改善睡眠。

如果上述措施不能解决问题,不要担心,还有其他的治疗选择。例如米氮平,尤其是剂量在 15 mg 或 30 mg 时,可以辅助治疗抑郁症和失眠,需要注意的是,当米氮平在 45 mg 时,其辅助睡眠的作用可能会被削弱。

此外,低剂量的 TCAs,尤其是多虑平、马普替林(严格来讲,该药为四环类抗抑郁药)、阿米替林、去甲阿米替林,对于睡眠也有较好的辅助作用,这些药物也许可以用于辅助其他抗抑郁药物来改善睡眠和心境。需要注意的是,TCAs 同样会缩短 REM 周期。

先前提到的 SSRIs 和 SNRIs,需要注意药物之间的相互作用,尤其是在停用这些药物的时候,更应该值得警惕,患者可能会遇到反弹症状,即经历更多生动形象的梦境。

对于 MAOIs 来说,可能会使失眠恶化,因为该类药会抑制 REM。

曲唑酮在低剂量时(25-250 mg)可以有效、不会成瘾的辅助睡眠。当其用于抗抑郁的时候,通常需要更高的剂量(300-400 mg),但在此时,其镇静作用也不容忽视。此外,还需要注意的是,该药还有可能导致男性阴茎异常勃起。

7. 老年患者

当治疗老年抑郁症患者的时候,用药时需要考虑很多问题。例如,老年患者服用 SSRIs 时,更易引起心动过缓;TCAs 会产生更多的心脏毒副作用,还会影响认知功能,而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 则很少引起认知功能的改变。

对于老年抑郁症患者,通常推荐使用艾司西酞普兰和度洛西汀,但需要注意的是,来自荷兰的一项研究表明,对于老年抑郁症患者同时伴有痴呆,服用 SSRIs 会增加其跌倒的风险。

此外,当使用 TCAs 和帕罗西汀的时候,还需要注意老年患者的便秘问题,因为不仅影响生活质量和依从性,还可能导致肠梗阻。

另外,米氮平也常用于老年患者,理由有许多:该药不仅能该少抑郁和焦虑,还能增加食欲和体重,对恶心也有一定的帮助,还能辅助睡眠,这些所谓的副作用不正好是老年患者所需的吗?但对于年轻一点的患者而言,体重增加和睡得多可能就不是一件好事儿了。

随着年龄的不断增长,睡眠周期也会随之改变,会导致对睡眠的满意程度下降。此外,抑郁症通常会进一步影响睡眠,所以,对于老年患者的睡眠问题,优化睡眠是关键。研究提示,对于伴有痴呆的老年患者,米氮平是有效的。

8. 伴有糖尿病

对于精神科的药物而言,大多会使患者体重增加,这对于糖尿病患者而言,肯定伤不起。一些抗抑郁药物会显著增加患者的体重,对于这类人群,则不建议作为一线用药。通常而言,这类药物具有较强的抗组胺的能力,例如帕罗西汀和 TCAs,这些药物可能导致患者便秘,也可能潜在的使胃瘫恶化。

如大家所知,米氮平和 MAOIs 会引起患者体重的增加。

在所有抗抑郁药物中,安非他酮和奈法唑酮是最不影响患者体重的药物。但需要注意的是,奈法唑酮因在极少数的情况会潜在的引起暴发性肝衰竭,所以逐渐退出临床用药的舞台,但对于抑郁焦虑且使用了其他抗抑郁药物导致体重显著的患者而言,奈法唑酮依然是一个合适的选择。

SSRIs 和 MAOIs 也许能改善或不影响糖代谢,一些研究数据还提示 SNRIs 可能会使糖代谢过程受损。

9. 伴有心脏病

许多抑郁症患者还同时存在心脏方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后许多患者还会患上抑郁症,这个时候处理抑郁症是非常必要的,别以为抑郁症只是精神疾病,它还会增加患者再次心肌梗死的风险。

然而,处理伴有心脏疾病的抑郁症患者是有一定难度的。建议在开始进行抗抑郁药物治疗之前,就做一个心电图来作为基线数据,方便日后进行对比。

三环类和四环类抗抑郁药物会增加患者 QT 间期延长和室性心律失常的风险,所以对于存在这两种症状的患者而言,更应该避免使用这两类药物。此外,这两类药物还会显著增加患者的脉率。值得警惕的是,这两类药物的抗胆碱作用会致患者心动过速,增加患者心绞痛和心肌梗死风险。

在 2013 年 2 月时,FDA 就发出警告,称成年患者使用西酞普兰剂量超过 40 mg 时,就需要注意可能的心律失常,一些研究却显示,西酞普兰对于还伴有心脏疾病的抑郁症患者是有效的,但没有表明每日剂量超过 40 mg 会增加其疗效,所以建议各位还是遵守 FDA 发出的黑框警告。

TCAs 和 MAOIs 能导致直立性低血压。另一方面,对于服用 MAOIs 的患者而言,当患者食用了含大量酪胺的食物,还需要警惕高血压危象。

扯了这么多,似乎没有说到点上,到底哪种抗抑郁用药能安全的用于存在心脏疾病的抑郁症患者?那么这些药物来了。

对于存在充血性心衰和冠脉疾病的抑郁症患者而言,舍曲林已被证实能安全的用于这类患者,但 SSRIs 通常都是安全的。对于存在心肌梗死的抑郁症而言,氟西汀是有效的。对于存在心脏病的患者而言,米氮平也是安全有效的。对于直立性低血压方面,奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一点或没有影响。

结语:

度洛西汀作为SNRI 类药物,对伴有焦虑和躯体症状的抑郁症患者疗效确切;问题是,度洛西汀在临床中的安全性和耐受性如何?点此查看度洛西汀安全性和耐受性22问完整版 >>